Diagnoza różnicowa

Do zadań lekarza prowadzącego należą również przeprowadzenie diagnozy różnicowej oraz ocena ewentualnego występowania zaburzeń współistniejących, których leczenie może być konieczne w celu stworzenia dobrych warunków do przeprowadzenia psychoterapii. Częste, inne niż hiperseksualność, przyczyny przeżywania przez pacjentów utraty kontroli nad zachowaniami seksualnymi to:

• zespół maniakalny lub hipomania
• ubytki organiczne w płatach czołowych lub skroniowych mózgu
• leki stosowane w chorobie Parkinsona
• zaburzenie osobowości borderline z tendencją do znacznych zaburzeń zachowania
• używanie substancji psychoaktywnych, w tym szczególnie stymulantów
• zaburzenia zachowania związane ze spektrum autyzmu
• ADHD u osoby dorosłej
• zaburzenie parafilne.

Kompulsywne zachowania seksualne mogą, choć rzadko, występować również u pacjentów zażywających leki przeciwpsychotyczne, np. arypiprazol, paliperydon, rysperydon, a także lamotryginę, leki przeciwdepresyjne – bupropion, duloksetynę, fluoksetynę, paroksetynę i wenlafaksynę, czy też modafinil⁹. Leki przeciwdepresyjne (poza bupropionem i trazodonem) oraz neuroleptyki i lamotrygina znacznie częściej powodują jednak zależne od dawki zahamowanie potrzeb seksualnych.

Do zaburzeń psychicznych, których występowanie może równolegle towarzyszyć hiperseksualności, a ich uwzględnienie i wprowadzenie adekwatnego leczenia stanowi niekiedy ważny punkt zwrotny w terapii, należą:

• zaburzenia lękowe i depresyjne
• nadużywanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza stymulujących, ale także alkoholu i kannabinoli
• ADHD
• dysfunkcje seksualne, takie jak przedwczesny wytrysk lub zaburzenia erekcji
• zaburzenia osobowości, w tym szczególnie z cechami wynikającymi z zaburzeń przywiązania, warunkujące niskie możliwości pacjenta do funkcjonowania w bliskich, intymnych relacjach związanych z zależnością².

Wnioski z procesu diagnostycznego

Wymienione aspekty wywiadu oraz sam proces jego pozyskiwania w relacji z lekarzem, połączony z diagnozą różnicową i oceną aktualnego stanu psychicznego, powinny stworzyć podstawy do podjęcia decyzji polegającej na potwierdzeniu lub odrzuceniu autodiagnozy pacjenta i określeniu dominujących aspektów hiperseksualności. Plan terapeutyczny, przygotowany po przeprowadzeniu uważnej diagnostyki, powinien zawierać wstępną kwalifikację do psychoterapii oraz ewentualnie propozycję rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Niewątpliwie ważny jest sposób przekazania wniosków pacjentowi. Wydaje się, że wstępna psychoedukacja na temat możliwości, ale i wymogów związanych z leczeniem hiperseksualności, będzie stanowić bazowe doświadczenie, wpływające na postawę pacjenta wobec terapii. Psychoterapia będzie wymagała cotygodniowych lub częstszych spotkań i w zależności od złożoności przypadku może trwać od około roku do kilku lat. Podkreślenie roli własnych decyzji i potrzeby motywacji ze strony pacjenta, ustalenie harmonogramu wizyt kontrolnych oraz poinformowanie o zaleceniu rozpoczęcia regularnej psychoterapii stanowią dobry początek współpracy w leczeniu.

Terapia hiperseksualności

Niezależnie od przyczyn, w przypadku nieparafilijnej, nieuwarunkowanej somatycznie, używaniem substancji psychoaktywnych ani manią hiperseksualności leczeniem z wyboru jest psychoterapia ze wsparciem farmakologicznym¹⁰. Optymalnie w procesie terapeutycznym współpracują lekarz (psychiatra lub seksuolog) oraz psychoterapeuta.

Psychoterapia

Terapia ma zwykle charakter spotkań indywidualnych, choć bardzo korzystne efekty, zwłaszcza w pierwszych etapach leczenia, można uzyskać dzięki pracy grupowej. Należy przy tym odróżnić grupę wsparcia (SA – Sexaholics Anonymous, SLAA – Sex and Love Addicts Anonymous), funkcjonującą zwykle podobnie jak społeczności anonimowych alkoholików, od grupy terapeutycznej, którą organizuje zespół przeszkolonych w tym zakresie specjalistów. Grupa wsparcia może pomóc pacjentowi w bieżącym utrzymywaniu założonych celów, szczególnie dotyczących redukcji częstości zachowań seksualnych, natomiast w grupie terapeutycznej odbywa się intensywny proces rozpoznawania mechanizmów zaburzenia oraz wzmacniania motywacji i odzyskiwania przez pacjenta kontroli nad swoim życiem.

Zasadniczą i najbardziej dostępną formę leczenia stanowi terapia indywidualna. Obejmuje ona cotygodniowe lub częstsze spotkania z terapeutą, w czasie których, zgodnie z przyjętą przez specjalistę metodą, odbywa się proces prowadzący do zmian w psychicznym funkcjonowaniu pacjenta. Zmiany te dotyczą zarówno poszczególnych aspektów właściwego zaburzenia, m.in. sposobów regulowania emocji, mechanizmów uzależnienia, konfliktów wewnątrzpsychicznych i innych źródeł lęku czy trudności w budowaniu relacji, jak i funkcjonowania pomiędzy sesjami, w tym redukowania ilości czasu poświęcanego na instrumentalne zachowania seksualne.

Przebieg psychoterapii indywidualnej ma charakter ciągły i wymaga regularności. Zaczyna się od kilku sesji konsultacyjnych, następnie terapeuta ustala z pacjentem kontrakt terapeutyczny (zazwyczaj ustny), w którym określane są cele terapii oraz jej warunki. Kolejne spotkania stanowią cykl rozmów, w ramach których pacjent refleksyjnie opracowuje przy udziale terapeuty tematykę albo wnoszoną spontanicznie przez siebie, albo proponowaną przez terapeutę, co zależy od podejścia terapeutycznego.

Terapia hiperseksualności nie ma określonej struktury czy programu. Psychoterapia, będąc bardzo zróżnicowaną dziedziną, obejmującą kilkadziesiąt różnych modalności, pozwala w różnych zespołach wypracowywać autorskie metody leczenia. Niektóre z nich zostały już opisane w doniesieniach naukowych, inne są z powodzeniem praktykowane w wiodących ośrodkach terapeutycznych, choć na naukowe porównanie ich skuteczności należy jeszcze poczekać. Można natomiast wymienić kilka wspólnych obszarów, na których terapeuci koncentrują się w pracy z pacjentami z hiperseksualnością. Są to m.in.:

• praca nad motywacją
• dążenie do redukcji wstydu i poczucia winy
• wypracowywanie metod samokontroli
• rozpoznawanie potrzeb emocjonalnych
• poszukiwanie sposobów regulowania emocjonalnego napięcia
• zajmowanie się odbudowywaniem poczucia bezpieczeństwa
• wzbogacanie umiejętności relacyjnych
• nauka rozpoznawania i szanowania granic psychologicznych
• odbudowywanie lub uczenie się zdrowych wzorców w odniesieniu do seksualności i relacji seksualnych
• opracowywanie doświadczeń urazowych.

Terapeuta wspólnie z pacjentem ocenia, które z tych motywów mają w danym czasie nadrzędne znaczenie i koncentruje się na nich w trakcie sesji.

Farmakoterapia

Psychiatra lub lekarz seksuolog mogą odgrywać istotną rolę w leczeniu hiperseksualności, niezależnie od tego, że jego główny nurt stanowi w większości przypadków psychoterapia. Dobór odpowiednich leków i ich dawkowania to tylko jeden z elementów udzielanego przez nich, zapoczątkowanego diagnozą i kwalifikacją do terapii, wsparcia. Lekarz w czasie wizyt kontrolnych także pomaga pacjentowi oceniać postęp w leczeniu, wspiera motywację do realizowania celów terapeutycznych oraz udziela wskazówek dotyczących zdrowia somatycznego.

Leczenie farmakologiczne wspomagające psychoterapię hiperseksualności jest szczególnie korzystne w wypadku znacznego nasilenia mechanizmów kompulsywnych, impulsywnych i nałogowych, a także przy współtowarzyszących objawach depresyjnych i lękowych. Farmakoterapia jest również zalecana przy współwystępowaniu zaburzenia parafilnego, czyli tendencji do realizowania zachowań seksualnych zgodnych z preferencjami seksualnymi dotyczącymi nietypowych bodźców, które to zachowania mają charakter przemocy lub są wysoce ryzykowne¹⁰. Żaden z leków nie został do tej pory zarejestrowany do stosowania w przypadku diagnozy hiperseksualności. Ich podawanie wymaga więc świadomej zgody pacjenta na zastosowanie leku poza głównymi wskazaniami.