dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski

Hiperseksualność to nadmiarowa, instrumentalna aktywność seksualna, powodująca u pacjenta cierpienie. Jest złożonym zjawiskiem klinicznym, którego mechanizmy obejmują m.in. nałogowy wzorzec zachowań seksualnych, obniżoną kontrolę ich impulsywnego realizowania, odczuwanie przymusu i lęku przy próbach ograniczenia ich częstości, narzucające się fantazje seksualne oraz reagowanie seksualne na nieoczekiwane bodźce, a także obniżenie zdolności pacjenta do budowania bliskich, intymnych relacji, w tym związków seksualnych.

Proces leczenia należy zacząć od dokładnej diagnostyki, w tym różnicowania potencjalnych przyczyn objawów hiperseksualności, roli współistniejących zaburzeń, a także nasilenia poszczególnych mechanizmów podtrzymujących nadmiarowe seksualne zachowania. Strategie terapeutyczne w większości wypadków obejmują psychoterapię, a często również farmakoterapię, której celem jest wsparcie oddziaływań psychoterapeutycznych.

Definicja hiperseksualności

Zaburzenie hiperseksualne, kompulsywne zachowania seksualne lub hiperseksualność są nazwami określającymi zespół psychopatologiczny, w którym pacjent przeżywa nadmiernie często i intensywnie potrzebę fantazjowania i podejmowania zachowań seksualnych, tracąc nad nimi kontrolę, poświęcając im nadmiernie wiele czasu oraz ponosząc różnorodne negatywne konsekwencje w związku z ich realizowaniem, a w efekcie – cierpiąc z tego powodu^1,2. Konsekwencje te mają głównie charakter psychologiczny i społeczny, ale w niektórych wypadkach mogą się wiązać z utratą zdrowia somatycznego, np. w wyniku infekcji patogenem przenoszonym drogą płciową.

W wyniku pracy zespołów badawczych zajmujących się hiperseksualnością rozbudowywana jest stopniowo koncepcja rozumienia mechanizmów tego zaburzenia. Uzgadniane są także jego kryteria diagnostyczne, stopniowo ewoluująca nazwa oraz proponowane metody leczenia. W najnowszej międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-11 – International Classification of Diseases) zaproponowano określenie tego zjawiska kompulsywnym zaburzeniem zachowań seksualnych (CSBD – compulsive sexual behavior disorder) lub w innym tłumaczeniu – kompulsywnymi zachowaniami seksualnymi. W amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) proponowano pojęcie „zaburzenie hiperseksualne” (HD – hypersexual disorder), ale nie zostało ono uwzględnione w tej wersji podręcznika. W klasyfikacji ICD-10 nie występowała podobna jednostka chorobowa, w związku z czym w praktyce hiperseksualność kodowana jest zwykle jako nadmierny popęd seksualny (F52.7) bądź inne zaburzenie nawyków lub popędów (F63.8). Te rozpoznania nie oddają jednak natury opisywanego zaburzenia.

W niniejszym opracowaniu będzie stosowane głównie określenie „hiperseksualność”, ze względu na jego uniwersalny charakter. Bliższe, kliniczne zapoznanie się z tym zjawiskiem ujawnia jego złożoną naturę, zarówno w zakresie przyczyn, mechanizmów, jak i indywidualnego zróżnicowania wśród pacjentów. Skłania także do planowania procesu leczenia w taki sposób, żeby był on dostosowany do możliwości, potrzeb i profilu zaburzenia występującego u danej osoby, co wymaga dokładnej diagnostyki.

Do uzgodnionych do tej pory kryteriów rozpoznania zaburzenia hiperseksualnego i kompulsywnych zachowań seksualnych we wspomnianych, najnowszych klasyfikacjach, zostały włączone takie objawy, jak:

• nadmierna koncentracja na przeżyciach seksualnych i nadmiarowa ilość czasu poświęcana na aktywność seksualną
• upośledzenie kontroli nad częstością i rodzajem zachowań seksualnych
• znaczące cierpienie i (lub) zakłócenie funkcjonowania związane z aktywnością seksualną
• powtarzanie instrumentalnych zachowań seksualnych mimo wynikających z tego negatywnych konsekwencji
• kompulsywne zaangażowanie w aktywność seksualną związane z coraz niższym poziomem wynikającej z niej satysfakcji
• korzystanie z zachowań seksualnych jako sposobu regulacji stresu lub innych negatywnych stanów emocjonalnych.

Istotne wydaje się także wprowadzenie kryteriów wykluczających. W propozycji do DSM-5 dotyczy to wpływu używania substancji psychoaktywnych na opisywane zjawiska, a w ICD-11 uwarunkowania cierpienia niezgodnością zachowań z zasadami moralnymi pacjenta.

W świetle dostępnych opracowań wydaje się, że hiperseksualność jest problemem relatywnie częstym. Częstość występowania różnych wariantów tego zaburzenia w populacji ogólnej ocenia się – zależnie od przyjętego modelu badawczego – na mniej więcej 1 przypadek na 15 osób, z przewagą płci męskiej (5:1), ze średnią wieku 19 lat i średnim czasem trwania ok. 12 lat³. Według statystyk publikowanych przez portale internetowe udostępniające treści pornograficzne liczba kobiet używających pornografii w ostatnich latach znacząco wzrasta, co sugerowałoby, że proporcja między płciami może ulegać zmianie także wśród osób z hiperseksualnością. W przypadku pacjentów zgłaszających się w celu leczenia psychiatrycznego i psychoterapii z powodu innych zaburzeń psychicznych częstość występowania objawów hiperseksualności okazuje się znacznie wyższa niż w ogólnej populacji, co być może wynika z faktu, że instrumentalne zachowania seksualne pozwalają, podobnie jak substancje psychoaktywne, na częściową, choć często pozorną, regulację niektórych trudnych stanów emocjonalnych, takich jak napięcie, lęk czy obniżenie nastroju^4-6.

Mechanizmy patogenetyczne hiperseksualności

W trakcie diagnostyki pacjenta zgłaszającego się z powodu nadmiarowej aktywności seksualnej istotne jest rozróżnienie między czynnikami, które sprzyjały wykształceniu się hiperseksualnego wzorca funkcjonowania, mechanizmami, które zawiadują jego utrzymywaniem się w życiu pacjenta, oraz bezpośrednio relacjonowanymi przeżyciami i zachowaniami. Ta ostatnia grupa zjawisk obejmuje charakterystyczne strategie behawioralne, których występowanie odzwierciedla motywy i mechanizmy psychopatologiczne, mające, co wymaga podkreślenia, bardzo indywidualny charakter. Przykładowo obsesyjne kolekcjonowanie materiałów pornograficznych i lęk przed utratą tego rodzaju zbiorów może wskazywać na nasilenie czynnika kompulsyjnego, czyli zachowań motywowanych obsesyjnym lękiem, sugerując u badanej osoby znaczne nasilenie mechanizmów obsesyjno-kompulsyjnych. Podobnie bardzo duża dbałość o to, żeby kontakty z kolejnymi partnerami były anonimowe i spotkania z nimi miały charakter jednorazowy, może ujawniać znaczną potrzebę regulowania poziomu bliskości i odzwierciedlać trudność pacjenta we wchodzeniu w relacje oparte na bliskości i zależności, wynikającą z pozabezpiecznych wzorców przywiązania. Od rodzaju dominujących mechanizmów psychopatologicznych w takich obszarach przeżywania, jak nałogowość, impulsywność, kompulsywność, reagowanie nawykowe czy regulacja poziomu bliskości i zależności, zależeć będą zarówno motywy, na których skoncentruje się psychoterapeuta, jak i dobór odpowiedniej strategii farmakoterapeutycznej.

Wśród zjawisk istotnych dla rozumienia natury zaburzenia hiperseksualnego ważne miejsce zajmuje instrumentalizacja fizjologicznych doświadczeń seksualnych. Nastolatek lub dziecko w młodszym wieku dość wcześnie w rozwoju psychoseksualnym orientuje się, że masturbacja umożliwia uzyskanie nie tylko przyjemności, lecz także nieco zmienionego stanu świadomości. Pozwala skoncentrować się na ekscytujących wyobrażeniach i zapomnieć o otaczającej rzeczywistości. Stan ten może być wykorzystywany do regulowania pochodzącego z różnych źródeł napięcia emocjonalnego i w sprzyjających okolicznościach stać się wręcz jedyną metodą radzenia sobie z trudnościami. W odróżnieniu od stymulacji seksualnej wynikającej z potrzeby popędowej korzystanie z mechanizmów fizjologicznych reakcji seksualnych w celu zmiany stanu emocjonalnego ma charakter zastępczy wobec zdrowych i rozwojowych umiejętności regulowania własnych przeżyć.

Instrumentalne zachowania seksualne mogą być realizowane nałogowo, gdy stanowią główne źródło przyjemności i uniwersalną nagrodę. Kiedy stają się niezbędne do utrzymania stabilności emocjonalnej, zaczynają być realizowane kompulsywnie. Dodatkowo regularna ekspozycja na coraz silniejsze bodźce seksualne może skutkować zaburzonym rozpoznawaniem i odczuwaniem granic psychologicznych, prowokować narzucanie się fantazji seksualnych w przypadkowych okolicznościach, a także zmniejszać zdolność do kontrolowania reakcji impulsywnych i prowadzić do ryzykownych zachowań. Kolejnym istotnym zjawiskiem jest stopniowe rozbudowywanie fantazji seksualnych o bodźce nietypowe, co może wtórnie prowadzić do pobudzeń o charakterze parafilnym u osoby, która nie miała wcześniej nietypowych preferencji seksualnych. Zachowania hiperseksualne mogą się utrwalać w mechanizmie powstawania nowych nawyków, w postaci powtarzanych, nawet codziennie, zrytualizowanych zachowań. Wymienione w skrócie zjawiska i mechanizmy stanowią, w zależności od ich znaczenia u danej osoby, składniki profilu klinicznego, który wymaga uwzględnienia w czasie planowania strategii terapeutycznej.

Hiperseksualność jako problem kliniczny

Leczenie hiperseksualności wymaga wysokich kompetencji specjalistycznych. Poza kluczowymi dla powodzenia terapii motywacją i zaangażowaniem samego pacjenta, większość odpowiedzialności za jej udany przebieg spoczywa na psychoterapeucie. Psychiatra współpracujący z terapeutą może go w istotny sposób wspierać w zakresie kwalifikacji do psychoterapii, szczegółowej diagnostyki medycznej, prowadzenia farmakoterapii, a także oceny postępów w leczeniu. Należy zauważyć, że psychoterapeuta prowadzący terapię ma większe szanse na poprowadzenie skutecznego procesu, kiedy poza umiejętnościami psychoterapeutycznymi dysponuje również kompetencjami w zakresie leczenia uzależnień, seksuologii oraz specjalistyczną wiedzą na temat specyfiki i metod terapii hiperseksualności. Niekiedy dodatkowo zespół leczący może skierować pacjenta na konsultację seksuologiczną do lekarza seksuologa, np. w celu oceny preferencji seksualnych czy przyczyn występowania dysfunkcji seksualnych. Jest przy tym istotne uszanowanie znaczenia budowanej z sesji na sesję relacji terapeutycznej między pacjentem i terapeutą prowadzącym podstawowe leczenie w formie psychoterapii, tak by nie powstawały równoległe procesy terapeutyczne w odniesieniu do tego samego pacjenta.