dr n. med. Lena Cichoń

prof. dr hab. n. med.Małgorzata Janas-Kozik

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe (określane również mianem choroby afektywnej dwubiegunowej – ChAD) jest przewlekłym zaburzeniem psychicznym, którego pierwsze objawy u 30-60% chorych pojawiają się przed 20 r.ż. Charakteryzuje się patologicznymi zmianami nastroju i aktywności. W przebiegu ChAD występują epizody maniakalne, hipomaniakalne, depresyjne oraz mieszane, przedzielone okresami remisji lub utrzymywania się nielicznych symptomów o niewielkim nasileniu. Rozpoznanie tego schorzenia stanowi jedną z trudniejszych do postawienia diagnoz w psychiatrii, ponieważ początkowe objawy bywają zwodnicze, przypominają dosyć często inne zaburzenia lub choroby psychiatryczne. Z tego powodu przed postawieniem właściwego rozpoznania chorzy otrzymują nierzadko kilka innych, niewłaściwych diagnoz, w związku z czym są przez wiele lat nieadekwatnie leczeni, co ma wpływ na ich rokowanie^1,2.

Specyfika obrazu klinicznego u młodych osób

Jeszcze trudniej niż u osób dorosłych ChAD rozpoznaje się w populacji pediatrycznej. Z jednej strony wielu specjalistów może odczuwać obawę przed postawieniem tak poważnego rozpoznania psychiatrycznego i decyzją o włączeniu leczenia farmakologicznego w tak młodym wieku, z drugiej – obraz kliniczny bywa nieco odmienny niż u osób dorosłych². Oczywiście niektórzy młodzi ludzie mają symptomy takie same jak w grupie dorosłych, jednak dość często obraz kliniczny u młodzieży jest pośredni – między ChAD u dzieci a ChAD u dorosłych. W grupie młodzieży schorzenie zaczyna bowiem coraz bardziej przypominać postać opisywaną w obowiązujących kryteriach diagnostycznych, ale nadal dominują objawy, które są charakterystyczne dla tego okresu rozwojowego (podobnie zresztą jak w przypadku zaburzenia afektywnego jednobiegunowego)³. Wiele częstych objawów u młodych osób z ChAD (np. drażliwość, słaby osąd, rozkojarzenie) jest mało specyficznych dla tej jednostki chorobowej, występują one także w innych zaburzeniach psychicznych w populacji pediatrycznej⁴. W związku z tym omawiane schorzenie u młodych osób bywa mylone m.in. z zaburzeniami depresyjnymi, psychotycznymi, adaptacyjnymi, zachowania, osobowości, lękowymi, myślami i czynnościami natrętnymi, zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), a ze względu na częste nadużywanie alkoholu lub narkotyków w tej grupie wiekowej także z zaburzeniami psychicznymi spowodowanymi stosowaniem substancji psychoaktywnych. Dodatkowo na obraz kliniczny mają wpływ zaburzenia współistniejące, które są dość rozpowszechnione wśród młodzieży z ChAD^2,5.

U młodych osób częściej niż u dorosłych cierpiących na omawiane zaburzenie występują takie symptomy, jak drażliwość, objawy depresji czy agresja⁶. U dzieci, u których początek ChAD nastąpił właśnie w tym okresie, obserwuje się większą drażliwość, labilność nastroju oraz częstsze współwystępowanie ADHD. Z kolei wśród adolescentów z początkiem choroby w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym (w porównaniu z grupą dzieci) podczas epizodów manii częściej występują: gonitwa myśli, zwiększona produktywność czy niewłaściwa ocena sytuacji, a w trakcie epizodów depresji – większe nasilenie jej objawów, częstsze występowanie symptomów atypowych oraz podejmowanie prób samobójczych⁷.

W metaanalizie Van Metera i wsp. młode osoby podczas epizodów manii najczęściej wykazywały takie objawy, jak: zwiększona energia, drażliwość, labilność nastroju, rozpraszalność uwagi, aktywność ukierunkowana na cel, euforia/podwyższony nastrój, przymus mówienia, nadmierna aktywność ruchowa, hiperaktywność, gonitwa myśli, niewłaściwy osąd sytuacji, wyniosłość czy nieadekwatny śmiech⁸. Z kolei w badaniu Goetza i wsp. w populacji pediatrycznej podczas epizodów manii obserwowano: zwiększenie aktywności ruchowej, energii, zachowania opozycyjne, podwyższony nastrój, wzmożoną rozmowność, zmniejszoną potrzebę snu, hiperaktywność ukierunkowaną na cel, drażliwość, zwiększoną towarzyskość oraz agresję fizyczną⁵. Ponadto niektórzy autorzy sugerują, że mania u młodych osób częściej charakteryzuje się drażliwością niż podwyższonym nastrojem; inne badania wskazują jednak, że podwyższenie nastroju jest równie częstym objawem, a epizody manii w młodości rzadko objawiają się wyłącznie podwyższeniem nastroju lub drażliwością, ponieważ zjawiska te mogą występować jednocześnie. Dodatkowo wg aktualnych doniesień adolescenci w czasie manii są bardziej konfliktowi i agresywni werbalnie^9,10.

U młodzieży (tak jak w populacji dorosłych) ChAD najczęściej rozpoczyna się epizodami depresji. Jednak w grupie adolescentów podczas depresji może nie występować obniżony nastrój czy płaczliwość, za to nierzadko obserwuje się u nich drażliwość. W tej grupie wiekowej notowana może być także reaktywność nastroju. Młodzież w depresji podejmuje zachowania ryzykowne, zaczyna mieć problemy szkolne, bywa również, że sięga po substancje psychoaktywne (nieraz jest to forma „samoleczenia”, sposób na poprawę nastroju), co może być postrzegane przez otoczenie jako trudności wychowawcze, zaburzenia zachowania lub objawy demoralizacji. Nastolatkowie prezentują często zachowania autoagresywne (próby samobójcze, samookaleczenia)¹. W badaniu Goetza i wsp. w czasie epizodów depresji w populacji pediatrycznej odnotowywano najczęściej takie objawy, jak: smutek, niepokój, bezsenność, płaczliwość, agresja werbalna, samooskarżanie, drażliwość, spadek energii, hipobulia czy spowolnienie psychomotoryczne⁵. Depresja w przebiegu ChAD (w porównaniu z zaburzeniem afektywnym jednobiegunowym) pojawia się jednak znacznie wcześniej, ma cięższy przebieg i dużo więcej nawrotów. Częściej też u adolescentów obserwuje się atypowe objawy depresji, a po włączeniu leków przeciwdepresyjnych nierzadko występują mania/hipomania lub stan mieszany bądź zachowania autoagresywne¹¹.

Uważa się, że u młodych osób z ChAD częściej niż u dorosłych pojawiają się epizody mieszane, które wiążą się u nich z większym ryzykiem podjęcia próby samobójczej, występowaniem zaburzeń współistniejących oraz przewlekłością objawów. Stany mieszane są powiązane także z wcześniejszym wiekiem zachorowania na ChAD¹². W badaniu Goetza i wsp. epizody mieszane w populacji pediatrycznej charakteryzowały się najczęściej występowaniem takich objawów, jak: podwyższony nastrój, smutek, niepokój, wielomówność, zachowania opozycyjne, zwiększona towarzyskość, zwiększona aktywność ruchowa, zwiększona energia, zachowania ryzykowne, roztargnienie, utrata zahamowań społecznych⁵.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe w klasyfikacji DSM-5

Wydaje się, że udoskonalane, nowe kryteria diagnostyczne powinny pomagać specjalistom w stawianiu diagnozy ChAD w populacji pediatrycznej, zwłaszcza że np. młode osoby z ChAD typu I mają więcej objawów (w tym psychotycznych), gorzej funkcjonują, częściej podejmują próby samobójcze oraz wymagają hospitalizacji (w porównaniu z osobami z innymi typami tego zaburzenia), tym bardziej konieczne jest więc w ich przypadku jak najszybsze postawienie właściwej diagnozy i wdrożenie adekwatnego leczenia. Jednak nadal nie opracowano odrębnych kryteriów ChAD dla młodych osób, dostosowanych do wieku chorych, czy też precyzyjniejszych opisów poszczególnych objawów występujących u dzieci i młodzieży.

Tabela 1. Większe zaburzenie depresyjne wg DSM-5

 W amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 w celu lepszego diagnozowania omawianego zaburzenia w populacji pediatrycznej wprowadzono jedynie dodatkowe informacje dla epizodu depresyjnego. Zaznaczono, że u dzieci i osób dorastających zamiast nastroju obniżonego może występować nastrój drażliwy, a zamiast spadku masy ciała – niepowodzenie w osiągnięciu oczekiwanej masy ciała (tab. 1)¹³.

Tabela 2. Epizod maniakalny lub hipomaniakalny z objawami mieszanymi

Tabela 3. Epizod depresyjny z objawami mieszanymi

W przypadku kryteriów diagnostycznych dla epizodu manii nie ma żadnych dodatkowych wskazówek ułatwiających diagnozę u młodszych chorych. Ciekawą zmianą (biorąc pod uwagę częstsze występowanie epizodów mieszanych u młodzieży niż u osób dorosłych) jest brak w klasyfikacji DSM-5 epizodu mieszanego, a pojawienie się epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego z objawami mieszanymi (tab. 2) bądź depresyjnego z objawami mieszanymi (tab. 3). W klasyfikacji DSM-5 uznano, że pojawienie się objawów mieszanych w epizodzie większego zaburzenia depresyjnego jest niezwykle ważnym czynnikiem ryzyka zachorowania na ChAD typu I lub II, a samo uszczegółowienie może się okazać niezwykle przydatne w zakresie planowania i monitorowania terapii. Jeżeli objawy podczas epizodu choroby jednocześnie spełniają kryteria manii i depresji, rozpoznaje się epizod maniakalny z objawami mieszanymi¹³. Uważa się również, że rozpoznanie epizodu maniakalnego lub hipomaniakalnego z objawami mieszanymi lub depresyjnego z objawami mieszanymi zgodnie z kryteriami DSM-5 pozwoli na lepsze określenie fenotypu mieszanych cech w ChAD w populacji pediatrycznej, a tym samym pomoże w bardziej precyzyjnym dopasowaniu konkretnych interwencji leczniczych do występujących objawów¹².