Tabela 4. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe z objawami atypowymi wg DSM-5

 Z kolei zaburzenie afektywne dwubiegunowe z objawami atypowymi (tab. 4) ujęte w klasyfikacji DSM-5, cechujące się reaktywnością nastroju (tak charakterystyczną dla zaburzeń nastroju w populacji pediatrycznej), wydaje się również interesującą kategorią w kontekście rozpoznawania omawianej jednostki chorobowej u młodych osób¹³.

Klasyfikacja DSM-5 umożliwia także m.in. określenie, czy ChAD przebiega z niepokojem – wówczas występują co najmniej dwa objawy podczas epizodu choroby:

1. Poczucie spięcia lub napięcia.
2. Poczucie niezwykłej nerwowości.
3. Trudności z koncentracją z powodu zmartwienia.
4. Lęk przed czymś strasznym, co może się przydarzyć.
5. Poczucie możliwości utraty kontroli nad sobą¹³.

Należy podkreślić, że lęk często współistnieje z ChAD w populacji pediatrycznej. Uważa się, że ChAD o wczesnym początku zwiększa ryzyko zaburzeń lękowych w tej grupie wiekowej¹⁴.

Klasyfikacja DSM-5 uwzględnia także osoby ze spektrum zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. U niektórych młodych ludzi bywają bowiem obecne objawy charakterystyczne dla tego schorzenia, znacząco wpływające na ich codzienne funkcjonowanie i jakość życia, ale niespełniające jeszcze kryteriów diagnostycznych dla ChAD typu I czy II. W klasyfikacji DSM-5 w podrozdziale „Inne określone zaburzenia afektywne dwubiegunowe i inne z nimi związane” znalazły się:

• krótkie epizody hipomaniakalne i epizody większego zaburzenia depresyjnego
• skąpoobjawowe epizody hipomaniakalne i epizody większego zaburzenia depresyjnego
• epizody hipomaniakalne bez wcześniejszych epizodów większego zaburzenia depresyjnego
• krótkotrwała cyklotymia¹³.*

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe w klasyfikacji ICD-11

Z kolei w klasyfikacji ICD-11, by rozpoznać epizody manii, wymagane jest występowanie euforii, drażliwości lub ekspansywności, a także zwiększonej aktywności lub subiektywnego doświadczenia zwiększonej energii oraz stwierdzenie kilku z następujących objawów: zwiększona gadatliwość czy potrzeba mówienia, dużo pomysłów, zwiększona samoocena lub postawa wielkości, zmniejszona potrzeba snu, rozproszenie uwagi, impulsywne lub lekkomyślne zachowanie i chwiejność nastroju. Natomiast w celu rozpoznania depresji konieczne jest występowanie obniżonego nastroju lub zmniejszonego zainteresowania podejmowaniem aktywności przez większość dnia, prawie codziennie przez przynajmniej 2 tygodnie, a także objawów towarzyszących, takich jak: zaburzenia koncentracji, poczucie bezwartościowości, nadmierne poczucie winy, beznadziejności, nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze, zmiany snu i apetytu, pobudzenie/spowolnienie psychoruchowe czy zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość. Nie ma zatem w klasyfikacji ICD-11 żadnych dodatkowych informacji ułatwiających diagnozę ChAD w populacji pediatrycznej¹⁵.

W klasyfikacji ICD-11 nie zrezygnowano (tak jak w DSM-5) z rozpoznania epizodu mieszanego charakteryzującego się obecnością kilku wyraźnych objawów maniakalnych i kilku wyraźnych objawów depresyjnych, zgodnych z objawami obserwowanymi w epizodach maniakalnych oraz depresyjnych, występujących jednocześnie lub bardzo szybko naprzemiennie – z dnia na dzień lub w ciągu tego samego dnia. Objawy te muszą obejmować zmieniony nastrój odpowiadający epizodowi maniakalnemu i/lub depresyjnemu (tj. nastrój depresyjny, dysforyczny, euforyczny lub ekspansywny), a także występować przez większość dnia, prawie codziennie, przez co najmniej 2 tygodnie, o ile okres ten nie zostanie skrócony przez interwencję leczniczą. W klasyfikacji ICD-11 epizodowi mieszanemu nadano większą rangę w rozpoznawaniu ChAD (porównywalną do epizodu manii). Wydaje się, że może to ułatwić rozpoznawanie schorzenia w populacji pediatrycznej, w przypadku której epizody mieszane są dużo częstsze i mogą u niektórych chorych wystąpić wcześniej niż epizod manii. Ponadto podzielono epizody mieszane na te z objawami psychotycznymi i te bez objawów psychotycznych, co może być istotne w odniesieniu do młodzieży, u której objawy wytwórcze w czasie zaostrzeń są częstsze niż u osób dorosłych¹⁵.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe a inne zaburzenia psychiatryczne

Aktualne kryteria diagnostyczne nadal nie ułatwiają także w odniesieniu do młodzieży różnicowania ChAD z niektórymi, zbliżonymi obrazem klinicznym, zaburzeniami psychiatrycznymi. Nie zawierają wskazówek, jak różnicować np. zaburzenia afektywne jedno- i dwubiegunowe, jeśli nie wystąpił nigdy epizod manii/hipomanii (wg DSM-5 i ICD-11) lub mieszany (wg ICD-11). Epizod depresji ma bowiem w obu przypadkach takie same kryteria diagnostyczne^13,15.

Także rozróżnienie ChAD i zaburzeń schizoafektywnych czy schizofrenii u młodych osób z nasilonymi objawami psychotycznymi może być niemożliwe, mimo dość jasnych kryteriów diagnostycznych tych schorzeń. Zdarza się, że w tej grupie wiekowej wspomniane jednostki są mylone, a ostateczna, właściwa diagnoza bywa stawiana po dłuższym czasie obserwacji, kilku zaostrzeniach choroby, kiedy obraz kliniczny stanie się bardziej oczywisty.

W populacji pediatrycznej również ADHD przypomina swym obrazem klinicznym epizody manii i hipomanii. ADHD (wg klasyfikacji ICD-11) charakteryzuje się utrzymującymi się (przez co najmniej 6 miesięcy) zaburzeniami uwagi (tj. trudnościami w utrzymaniu uwagi na zadaniach, które nie zapewniają wysokiego poziomu stymulacji lub częstych nagród, rozproszeniem uwagi, problemami z organizacją) i/lub nadpobudliwością/impulsywnością (tj. nadmierną aktywnością ruchową, trudnościami z pozostawaniem w bezruchu, najbardziej widocznymi w ustrukturyzowanych sytuacjach, które wymagają samokontroli zachowania, lub skłonnością do działania w odpowiedzi na natychmiastowe bodźce, bez namysłu lub rozważenia ryzyka i konsekwencji). Ma to bezpośredni negatywny wpływ na funkcjonowanie szkolne, zawodowe lub społeczne, ponieważ wykracza poza granice normalnej zmienności oczekiwanej dla wieku i poziomu funkcjonowania intelektualnego¹⁵. Zatem zarówno pacjenci w trakcie epizodów manii/hipomanii, jak i ci z zaburzeniami hiperkinetycznymi mogą być nadmiernie aktywni, gadatliwi, łatwo się rozpraszać, cechować się nadmiarem energii, zwiększoną potrzebą mówienia, nadmiarem pomysłów, problemami z uwagą, prezentować impulsywne, lekkomyślne zachowania. Te dwa rodzaje zaburzeń można próbować odróżnić, biorąc pod uwagę przebieg, odpowiedź na farmakoterapię, wywiad rodzinny w kierunku obciążeń psychiatrycznych lub występowanie objawów niecharakterystycznych dla drugiego schorzenia (np. dla ADHD nietypowe są bezsenność czy znaczne skrócenie snu, objawy wytwórcze, zachowania autoagresywne, gonitwa myśli lub odhamowanie seksualne). Jeśli jednak u chorego nie występują symptomy nietypowe dla drugiego rozpoznania, a jedynie objawy, które są wspólne, diagnoza u młodego pacjenta może być trudna, zwłaszcza że oba zaburzenia mogą współistnieć^2,16.

Podobny problem diagnostyczny u młodzieży może wystąpić w przypadku różnicowania zaburzenia opozycyjno-buntowniczego czy dyssocjalnego zaburzenia zachowania i epizodów manii. W klasyfikacji ICD-11 zaburzenie opozycyjno-buntownicze opisywane jest jako utrzymujący się wzorzec wyraźnie wyzywającego, nieposłusznego, prowokacyjnego lub złośliwego zachowania, który występuje częściej niż jest to obserwowane u osób w porównywalnym wieku i na podobnym poziomie rozwoju oraz który nie ogranicza się do interakcji z rodzeństwem. Zaburzenie opozycyjno-buntownicze może objawiać się panującym, uporczywym, złym lub drażliwym nastrojem, któremu często towarzyszą gwałtowne wybuchy gniewu lub uporczywe, kłótliwe i wyzywające zachowanie. Wzorzec zachowania jest na tyle poważny, że powoduje znaczne upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania. Natomiast dyssocjalne zaburzenie zachowania charakteryzuje się powtarzającym się i trwałym wzorcem zachowania, w którym naruszane są podstawowe prawa innych osób lub główne normy społeczne, zasady lub prawa dostosowane do wieku. Występują takie symptomy, jak agresja wobec ludzi lub zwierząt, niszczenie mienia, oszustwa, kradzieże lub poważne naruszenia przepisów. Wzorzec zachowania jest na tyle poważny, że powoduje znaczne upośledzenie w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania¹⁵. Biorąc zatem pod uwagę, że młode osoby w trakcie epizodów manii są często drażliwe, konfliktowe, agresywne, podejmują ryzykowne, niebezpieczne zachowania, skracają dystans lub bywają odhamowane seksualnie, można przyjąć, że rozróżnienie zaburzeń zachowania i objawów manii w tej grupie pacjentów także bywa wyzwaniem.

Podobna trudność może wystąpić u młodzieży z objawami ChAD stosującymi substancje psychoaktywne. W tym wypadku często jedynie wywiad może wskazać, czy młody człowiek miał najpierw objawy zaburzeń afektywnych, czy raczej to stosowane używki wywołały u niego zaburzenia nastroju. Należy jednak pamiętać, że zaburzenia związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych należą do najczęstszych zaburzeń współistniejących u młodzieży z ChAD.

Tabela 5. Zaburzenia osobowości typu borderline wg DSM-5

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają także mylone z cechami nieprawidłowo kształtującej się osobowości w kierunku osobowości borderline (tab. 5)¹³. Młode osoby z ChAD (podobnie jak z cechami nieprawidłowo kształtującej się osobowości borderline) mogą m.in. być impulsywne, wchodzić w niestabilne i burzliwe związki międzyludzkie, prezentować zachowania autoagresywne, niedostosowane, niestabilne zachowania emocjonalne lub mieć trudność w panowaniu nad gniewem. Oba schorzenia mogą również współistnieć, a występowanie objawów zaburzeń osobowości borderline wiąże się z cięższym przebiegiem ChAD oraz częstszym występowaniem zachowań autoagresywnych¹⁷. Rozróżnienie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i zaburzeń osobowości borderline będzie się zatem opierać w niektórych przypadkach m.in. na różnicach w przebiegu, wywiadzie rodzinnym obciążonym w kierunku ChAD czy odpowiedzi na stosowaną farmakoterapię (leki mają bowiem ograniczoną skuteczność w terapii zaburzeń osobowości, ale mogą być pomocne w leczeniu towarzyszącej impulsywności, afektywnej labilności, drażliwości i zachowań agresywnych)^1,2.