prof. dr hab. n. o zdr. Emilia J. Sitek

Terapeutyczny potencjał zwierząt towarzyszących

Chyba każdy szczęśliwy opiekun psa/kota lub innego zwierzęcia domowego jest głęboko przekonany o pozytywnym wpływie kontaktu z pupilem na swój stan emocjonalny i – w szerszym ujęciu – na zdrowie, nie tylko zresztą psychiczne. Zwierzęta są źródłem aktywizacji behawioralnej i sensorycznej, niekiedy też kontakt z nimi wspomaga naszą aktywność ruchową i społeczną. Pupil skutecznie odwraca uwagę od trudów życia codziennego, na co dzień dostarcza wielu pozytywnych emocji, a zarazem potrafi towarzyszyć w smutku i chorobie. Osobie samotnej i w jakiś sposób niepełnosprawnej może dawać przekonanie, że jest komuś potrzebna, i zapewniać poczucie sprawstwa. A co z osobami z chorobami otępiennymi? Chciałabym podzielić się kilkoma obserwacjami z własnej praktyki klinicznej oraz wybranymi doniesieniami z literatury na ten temat.

Niejednokrotnie osoba we wczesnej fazie choroby otępiennej traci motywację do działania, ale ukochany pupil potrafi – często znacznie skuteczniej niż opiekun – zmobilizować ją do aktywności ruchowej i komunikacji. Czynności rutynowe związane z opieką nad zwierzęciem, takie jak karmienie, zabawa, spacer, a czasami również czesanie lub inne zajęcia, zapewniają nierzadko osobie z otępieniem minimum codziennej aktywności. Pies mobilizuje do wyjścia na spacer, kot/pies może skutecznie zachęcać do zabawy, a spacer i zabawa z pupilem dostarczają codziennej (niekiedy jedynej) dawki ruchu. Głaskanie pupila daje przyjemne doznania sensoryczne, a zarazem uspokaja. W przypadku osób starszych, które mieszkają same, zwierzę domowe zapobiega poczuciu osamotnienia – z jednej strony możliwe jest nawiązanie znajomości z nowymi osobami, np. podczas spaceru z psem, z drugiej strony mówienie do zwierzęcia zapewnia minimum aktywności językowej osobie, która ma ograniczone relacje społeczne. A czy medycyna oparta na dowodach (EBM – evidence-based medicine) dostarcza jakichś informacji na temat tego typu interwencji?

Istnieje wiele ustrukturyzowanych form interwencji terapeutycznych z udziałem zwierząt (AAT – animal-assisted therapy), które od wielu lat są wykorzystywane w pracy z pacjentami neurologicznymi, przy czym do zdecydowanie najbardziej popularnych należą dogoterapia i hipoterapia. W obszarze chorób otępiennych dominują prace opisujące interwencje z udziałem psów, chociaż w niektórych projektach pojawiają się również fretki, ptaki czy rybki¹.

Jednocześnie na całym świecie coraz większą popularność w dziedzinie opieki nad pacjentami z otępieniem zyskują roboty-maskotki imitujące zwierzęta towarzyszące (z angielskiego „pet-robot”), wśród których prym wiedzie foka PARO². Autorzy prac rekomendujących wykorzystanie tej interaktywnej maskotki przypisują jej dość zaskakujące możliwości terapeutyczne, takie jak wzmacnianie poczucia tożsamości i przywiązania³, natomiast kwestia kontrowersji etycznych wynikających z podtrzymywania u pacjenta złudzenia co do realnej wzajemności w kontakcie z robotem jest dopiero od niedawna podejmowana⁴.

W przypadku kontaktu z prawdziwymi zwierzętami lub maskotkami osoby prowadzące interwencje mają nadzieję na ograniczenie nasilenia behawioralnych i psychologicznych objawów otępienia (BPSD – behavioral and psychological symptoms of dementia), takich jak pobudzenie i agresja, lęk czy objawy depresyjne. Liczba wysokiej jakości badań randomizowanych porównujących różne formy interwencji – te z udziałem prawdziwych zwierząt i te z wykorzystaniem maskotek – jest ograniczona. W obu przypadkach najbardziej powtarzalnym efektem jest poprawa nastroju⁵, natomiast tylko kontakt z prawdziwymi zwierzętami zachęca do aktywności fizycznej⁶. Wstępne wyniki badań są obiecujące, ale niewystarczające do stworzenia rekomendacji opartych na dowodach.

Obserwacje własne

Odwiedzając w 2022 r. w okolicach Manchesteru jeden z domów opieki, dostrzegłam tam z radością obecność kotów i żółwi. Były one obiektem stałego zainteresowania mieszkańców, tematem rozmów i źródłem motywacji do działania. Upewniło mnie to tylko co do moich wcześniejszych obserwacji na temat roli zwierząt towarzyszących w opiece nad osobami z chorobami otępiennymi. W swojej pracy klinicznej od lat słucham historii pacjentów, którzy czerpią radość i motywację do działania z kontaktu ze swoim pupilem. Wielu moich pacjentów ma psy lub koty, ale w niektórych domach mieszkają też ptaki (np. papugi) bądź rybki.

Jeden z moich pacjentów z nasiloną apatią i postępującymi zaburzeniami językowymi nie wykonywał w domu w zasadzie żadnych czynności, ale zawsze pamiętał, aby nakarmić swojego żółwia i sprawdzić, jak on się czuje. Proszony przeze mnie kilkakrotnie o napisanie czegoś na neutralny temat pomiędzy sesjami nie był w stanie się do tego zmobilizować, ale po prośbie o opisanie historii swojego żółwia przyniósł na kolejną sesję zapisaną do połowy kartkę A4. Pokazuje to, jak ważna i motywująca może być dla pacjenta relacja z jego pupilem – można to wykorzystać w planowaniu zajęć terapeutycznych.

Inny z moich pacjentów, ze znaczącym ograniczeniem mowy spontanicznej, został do mnie skierowany z podejrzeniem wariantu niepłynnego afazji pierwotnej postępującej (PPA – primary progressive aphasia). Pacjent na tym etapie choroby mówił bardzo niewiele, ale nie było dla mnie jasne, czy ma tylko głęboką anomię, czy jednak towarzyszy jej agramatyzm, bo wycofywał się z prób komunikacji słownej. Dopiero zachęta do narysowania własnego akwarium doprowadziła do rozmowy na ten temat, potwierdzającej jednoznacznie brak agramatyzmu w mowie, co wraz z wynikami poszerzonej oceny neuropsychologicznej i innych badań pozwoliło na zmianę rozpoznania na wariant logopeniczny PPA.

Kolejny z moich pacjentów z wariantem logopenicznym PPA raz w tygodniu spotykał się z opiekunem, który wychodząc z nim na przechadzkę, przez kilka lat zabierał na spacer również swojego psa. Pies nie tylko motywował pacjenta do aktywności ruchowej i komunikacyjnej w trakcie przechadzki, ale też dzięki zdjęciom wykonywanym podczas spaceru możliwa była dalsza rozmowa na ten temat w trakcie sesji terapeutycznych w gabinecie. Takie formy wspierania komunikacji są opisane w literaturze naukowej⁷.

W związku z tym nasuwa się kilka pytań ważnych dla aktualnej praktyki klinicznej.

Ważne pytania

Czy możliwe jest uzyskanie przez osoby z chorobami otępiennymi korzyści z dogoterapii domowej?

Programy dogoterapii domowej są dostępne w Szkocji (Dementia Dog Project) oraz w Australii (Dogs 4 Dementia Project). W ramach tego typu programów odpowiednio przeszkolony pies (po 6-10 miesiącach treningu)⁸ zamieszkuje w domu z osobą z otępieniem oraz jej opiekunem (zazwyczaj współmałżonkiem). Pies jest uczony tego, jak odpowiednio aktywizować chorego, a zdrowy opiekun odpowiada za bezpieczeństwo i dobrostan zwierzęcia, gdyby okazało się, że osoba z otępieniem nie jest w stanie samodzielnie zaspokoić potrzeb psa⁹. Pies towarzyszy osobie z otępieniem, zachęca ją do spaceru i zabawy, wzbogaca interakcję z wnukami. Może być też nauczony przypominania o zażyciu leków i/lub o piciu (np. przynosi pudełko z lekami albo butelkę, kiedy zadzwoni alarm) lub zamykania drzwiczek otwartych szafek. Sukces interwencji zależy m.in. od odczuwania przez parę (osobę chorą i zdrowego opiekuna) wspólnej odpowiedzialności za dobrostan psa, satysfakcji z troszczenia się o niego, a także od zdolności do dostosowywania się do zmian w toku choroby otępiennej. Obecność psa w życiu pary pomaga redukować napięcia i sprzyja poprawie komunikacji¹⁰.

Czy pacjentowi z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, który mieszka sam, rekomendować zaopiekowanie się zwierzęciem?

Zwierzę wymaga odpowiedzialnego opiekuna, który zadba o jego potrzeby. Zatem zaopiekowanie się nowym zwierzęciem jest rozwiązaniem rekomendowanym głównie dla par lub rodzin. Kryterium wstępnym we wspomnianych programach dogoterapii jest właśnie dostępność zdrowego opiekuna. Osobom spoza Wielkiej Brytanii, które chciałyby wybrać odpowiedniego dla osoby chorej psa towarzyszącego, może posłużyć broszura opracowana w ramach Dementia Dog Project¹¹. Rozwiązaniem alternatywnym dla osoby samotnej mogłoby być np. wsparcie jednej z fundacji świadczących pomoc kotom, z zapewnieniem zwierzęciu domu tymczasowego, a zarazem pozostawaniem pod opieką i nadzorem pracowników fundacji.