Lek. Barbara Pręgowska-Chwała

Dr hab. med. Marek Kabat

Dr hab. med. Aleksander Prejbisz

Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz

W codziennej praktyce lekarskiej kluczowe znaczenie ma rozróżnienie dwóch sytuacji klinicznych (tabela 1):[1]

Tabela 1. Stany naglące i pilne związane z nadciśnieniem tętniczym (opracowane na podstawie [1])

• stanów naglących – w których wzrost RR > 180/120 mmHg współistnieje z objawami uszkodzenia ważnych dla życia narządów,
• stanów pilnych – w których wzrostowi RR nie towarzyszą ostre powikłania narządowe.

Dokładne badanie podmiotowe, uwzględniające głównie czas trwania i stopień ciężkości nadciśnienia tętniczego i istniejące już powikłania narządowe, stosowanie leków hipotensyjnych oraz ocenę występowania objawów takich jak: ból w klatce piersiowej, duszność, wymioty, nudności, zaburzenia świadomości i inne objawy neurologiczne, a także badanie przedmiotowe z oceną neurologiczną pozwalają na wstępne rozpoznanie ostrych powikłań narządowych, determinują dalszą diagnostykę i zakres wykonania badań dodatkowych.

Postępowanie w stanach naglących

Postępowanie z chorymi w stanach naglących jest odmienne niż w przypadku stanów pilnych. Ponieważ są to chorzy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii i poddani ścisłemu monitorowaniu, z ciągłym inwazyjnym pomiarem RR, oraz pilnej diagnostyce.

Szybkość obniżania ciśnienia tętniczego i wartości docelowe uzależnione są od konkretnego rozpoznania klinicznego. Za wyjątkiem ostrego rozwarstwienia aorty, w którym dąży się do szybkiego obniżenia RR do najniższych tolerowanych przez chorego wartości, redukcja ciśnienia tętniczego w ciągu pierwszej godziny leczenia w większości stanów naglących nie powinna przekraczać 25 proc. wartości wyjściowych. W razie stabilnego stanu klinicznego dalsze obniżenie RR do wartości 160/100-110 mmHg powinno być osiągnięte w ciągu kolejnych 2-6 godzin, a wartości prawidłowe RR – w ciągu 24-48 godzin.[1,2] Postępowanie w stanach naglących, poza ostrym udarem mózgu, opiera się na doświadczeniu klinicznym ze względu na brak jakichkolwiek badań klinicznych z randomizacją porównujących leczenie intensywne z bardziej zachowawczą terapią. Decyzję odnośnie do postępowania u danego pacjenta należy podejmować indywidualnie.

Oddzielnym zagadnieniem w stanach naglących jest nadciśnienie tętnicze złośliwe przebiegające z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego lub wylewami krwotocznymi w obrębie siatkówki [III-IV stopień według K-W], szybko postępującą niewydolnością nerek, niewydolnością serca i encefalopatią nadciśnieniową (nadciśnienie złośliwe). Obecnie, w dobie stosowania terapii hipotensyjnej, nadciśnienie złośliwe jest bardzo rzadko rozpoznawane, niemniej należy zaznaczyć, że w razie niepodjęcia właściwego leczenia rokowanie odległe jest bardzo niekorzystne. Istnieje wysokie ryzyko zgonu w przypadku niepodjęcia leczenia, a w przypadku nieoptymalnej, zbyt mało intensywnej terapii hipotensyjnej – ryzyko rozwoju schyłkowej niewydolności nerek w obserwacji odległej.[3,4]

Postępowanie w stanach pilnych

Ryc. 1. Stosowanie się do zaleceń leczenia nadciśnienia tętniczego a częstość występowania przełomu nadciśnienia tętniczego.[5]

Zdecydowanie częściej w codziennej praktyce spotykane są stany pilne związane z nadciśnieniem tętniczym (NT). Dotyczą one 1-2 proc. chorych z NT. Można przypuszczać, że w Polsce jest to około 180 tys. pacjentów rocznie – dla porównania częstość stanów naglących to 1-2 przypadki na 100 tys./rok. Przyjmuje się, że czynnikami, które mogą predysponować do wystąpienia stanu pilnego, są:[5]

• płeć żeńska,
• otyłość,
• współistnienie przerostu mięśnia lewej komory,
• współistnienie choroby wieńcowej,
• zaburzenia lękowe z somatyzacją,
• liczba i dawka stosowanych leków hipotensyjnych,
• niestosowanie się do zaleceń leczenia nadciśnienia tętniczego (ryc. 1).

Obecnie przeważa pogląd, że chorzy ze stanem pilnym powinni być obserwowani w warunkach izby przyjęć (IP) przez kilka godzin, aby m.in. wykluczyć ewentualne powikłania sercowo-naczyniowe. Postępowanie takie nie jest poparte dowodami pochodzącymi z badań klinicznych.

Dlatego też bardzo interesujące w tym kontekście są wyniki badania przeprowadzonego w Cleveland w Stanach Zjednoczonych i opublikowanego kilka miesięcy temu.[6] Objęło ono grupę 60 tys. chorych ze wzrostem RR > 180/110 mmHg, przebiegającym bez objawów klinicznych, kierowanych do izby przyjęć lub leczonych w trybie ambulatoryjnym. Ryzyko wystąpienia ostrych powikłań narządowych w tej dużej grupie chorych było niskie (< 1 proc.) i nie różniło się w zależności od obranej strategii postępowania: obserwacji i leczenia w izbie przyjęć i następnie ewentualnej hospitalizacji v. doraźna interwencja w trybie ambulatoryjnym z modyfikacją dotychczasowego leczenia hipotensyjnego. Częstość powikłań sercowo-naczyniowych nie różniła się w obu strategiach postępowania zarówno w okresie bezpośrednio po wystąpieniu stanu pilnego, tj. w czasie siedmiu dni od wystąpienia, jak i w ciągu kolejnych sześciu miesięcy. Stopień kontroli ciśnienia tętniczego za pomocą leków hipotensyjnych w czasie sześciu miesięcy był w większości przypadków niewystarczający i nie różnił się pomiędzy pacjentami hospitalizowanymi i leczonymi ambulatoryjnie. Wyniki badania wskazują, że doraźne leczenie chorego ze stanem pilnym w przebiegu NT, u którego nie ma podstaw do wnioskowania o obecności uszkodzeń narządowych, jest tak samo bezpieczne jak w ramach leczenia w izbie przyjęć, a kluczową kwestią jest dalsza współpraca z pacjentem i optymalizacja terapii hipotensyjnej w celu uzyskania prawidłowej kontroli ciśnienia tętniczego.