Wskazówki

Jak rozpoznać posocznicę? Wiedza dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i szpitalnych oddziałów ratunkowych

Dr n. med. Mirosław Jawień
Dr hab. med. Aleksander M. Garlicki, prof. UJ

Klinika Chorób Zakaźnych i Tropikalnych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych, Szpital Uniwersytecki

Adres do korespondencji: Dr n. med. Mirosław Jawień, Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych, ul. Śniadeckich 5, 31-531 Kraków, e-mail: mjawien@interia.pl

Słowo „posocznica” (sepsa) na ogół budzi lęk. Szczególnie wśród rodziców reagujących na liczne doniesienia medialne o śmiertelnym zagrożeniu dzieci wywołanym tą chorobą. Wczesna diagnoza posocznicy, czyli postawienie podejrzenia przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czy szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), daje szansę na szybkie włączenie antybiotykoterapii.[1] Niestety, niektóre historie zmarłych pacjentów pokazują, że pomimo obecności objawów wskazujących na możliwość jej wystąpienia zostali oni odesłani do domu lub okres od przyjęcia na szpitalny oddział ratunkowy do włączenia leczenia był zbyt długi.

Aby postawić rozpoznanie posocznicy, powinny być spełnione dwa warunki: pierwszy to potwierdzone lub podejrzewane zakażenie, drugi – stwierdzenie co najmniej dwóch z poniżej wymienionych wskaźników.

Wskaźniki ogólne:

  • gorączka (> 38,3°C) lub hipotermia (temperatura wewnętrzna ciała < 36°C),
  • częstość rytmu serca > 90/min lub > 2 odchyleń standardowych od wartości należnej dla wieku,
  • zwiększona częstotliwość oddechów,
  • zaburzenia świadomości,
  • znaczne obrzęki lub dodatni bilans płynów > 20 ml/kg przez 24 godz.,
  • hiperglikemia – stężenie glukozy na czczo > 7,7 mmol/l u pacjentów bez cukrzycy.


Wskaźniki zapalenia:

  • leukocytoza (> 12 tys./µl),
  • leukopenia (< 4 tys./µl),
  • prawidłowa liczba leukocytów z więcej niż 10 proc. postaci niedojrzałych,
  • stężenie białka C-reaktywnego > 2 odchyleń standardowych od wartości średniej,
  • stężenie prokalcytoniny (PCT) > 2 odchyleń standardowych od wartości średniej.


Wskaźniki hemodynamiczne:

  • obniżenie ciśnienia tętniczego (skurczowe < 90 mmHg, średnie < 70 mmHg) lub obniżenie skurczowego > 40 mmHg u dorosłych lub < 2 odchyleń standardowych od wartości należnej dla wieku.

Wczesne postępowanie z pacjentem z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej/posocznicy w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ)

1. Pacjenta z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej (posocznicy) należy przyjąć niezwłocznie.

2. Pacjenta należy umieścić w izolatce i zapewnić tlenoterapię (duży przepływ) bierną.

3. Personel opiekujący się chorym powinien stosować środki ochronny osobistej (jednorazowe fartuchy, rękawiczki, maski).

4. Pacjenta z objawami takimi jak: ból głowy, gorączka, zaburzenia świadomości, senność, sztywność karku, wysypka, drgawki, należy pilnie przetransportować do szpitala transportem ratownictwa medycznego.

5. Nie wolno wysyłać pacjenta transportem prywatnym (deklaracja rodziców, że zawiozą dziecko do szpitala).

6. Należy poinformować telefonicznie personel SOR lub oddziału zakaźnego o transporcie pacjenta.

7. W sytuacji opóźnienia w transporcie (warunki pogodowe, korki uliczne) wskazane podanie domięśniowe lub dożylne antybiotyku: zalecana penicylina krystaliczna – dawka 3 mln j. iv. (u dzieci 60-70 tys. j./kg m.c. iv.) lub ceftriakson – dawka 2 g iv. (dzieci 50 mg/kg m.c. iv.) oraz zapewnienie dostępu do żyły (założenie wkłucia obwodowego). Antybiotyk powinien być podany nie później niż godzinę od postawienia podejrzenia posocznicy meningokokowej.

8. W przypadku braku jednoznacznych objawów sugerujących posocznicę meningokokową należy dokładnie zbadać pacjenta, zebrać wywiad, ocenić saturację, tętno, ciśnienie tętnicze, zwrócić uwagę na wysypkę.

9. W miarę możliwości należy wykonać morfologię krwi z rozmazem w celu oceny liczby leukocytów. Podstawowe badanie w różnicowaniu chorób bakteryjnych i wirusowych. Leukopenia u pacjentów z podejrzeniem posocznicy jest niekorzystnym wskaźnikiem rokowniczym.

10. Pacjenta z podejrzeniem posocznicy, bez możliwości przeprowadzenia szybkiej diagnostyki różnicowej w ramach POZ, należy skierować transportem ratownictwa medycznego na najbliższy szpitalny oddział ratunkowy SOR w celu dalszej diagnostyki i obserwacji.

11. Przeszkolenie personelu rejestrującego pacjentów, odnośnie do objawów chorobowych wymagających pilnego powiadomienia lekarza, jest warunkiem koniecznym.[3,4]

Postępowanie na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)

1. Pacjent z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) powinien otrzymać pomoc natychmiastową – KATEGORIA CZERWONA.

2. Pacjenta z podejrzeniem IChM należy umieścić w izolatce.

3. U pacjenta z podejrzeniem IChM należy niezwłocznie po przyjęciu ocenić podstawowe parametry życiowe:

– drożność dróg oddechowych (czy wymaga intubacji),

– parametry oddechowe – saturacja krwi włośniczkowej,

– parametry układu krążenia – tętno, ciśnienie tętnicze, napływ krwi włośniczkowej, oddawanie moczu,

– parametry narządowe – skala Glasgow, ocena ogniskowych objawów neurologicznych, stężenie glukozy z krwi włośniczkowej, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego,

– wykonać podstawowe badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem, CRP, parametry nerkowe, równowagę kwasowo-zasadową, mleczany, wskaźniki krzepnięcia.[1,5,6]

4. Jeżeli u pacjenta stwierdza się:

■ szybką progresję krwotocznej wysypki,

■ zaburzenie krążenia obwodowego – wydłużony napływ krwi włośniczkowej > 4 s, oligurię czy skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg,

■ częstość oddechów < 8 lub > 30/min,

■ tętno < 40 lub > 140/min,

■ pH krwi < 7,3 lub niedobór zasad -5,

■ leukopenię < 4 tys./µl,

■ stężenie mleczanów > 4 mmol/l,

■ w skali Glasgow < 12 pkt lub spadek o 2 pkt,

■ słabą odpowiedź na płynoterapię, należy pilnie przekazać pacjenta na oddział intensywnej terapii.[6]

5. Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych bez objawów wstrząsu, ciężkiej posocznicy czy obrzęku mózgu:

■ pobranie krwi na posiew,

■ wykonanie nakłucia lędźwiowego – ocena płynu mózgowo-rdzeniowego (cytoza, glukoza, białko, chlorki, posiew bakteriologiczny, próbka do badań molekularnych/serologicznych) – wskazane pobranie ok. 5 probówek,

■ podanie dożylnie 10 mg deksametazonu,

■ podanie dożylnie 2 g ceftriaksonu lub cefotaksymu natychmiast po pobraniu krwi na posiew i wykonaniu nakłucia lędźwiowego; nie później niż do godziny od przyjęcia pacjenta na SOR – optymalnie do 30 min; opóźnienie wykonania punkcji czy wykonania badań obrazowych nie może być podstawą do opóźnienia podania antybiotyku,

■ tomografia komputerowa głowy – przy braku wskazań niekonieczna,

■ ostrożna płynoterapia,

■ ewentualnie można wykonać wymaz z gardła w kierunku nosicielstwa meningokoków,

■ przekazanie pacjenta na właściwy oddział szpitalny w celu dalszego leczenia.[6]

6. Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z objawami sugerującymi obrzęk mózgu:

■ tlenoterapia,

■ pobranie krwi na posiew,

■ podanie dożylnie 10 mg deksametazonu,

■ podanie dożylnie 2 g ceftriaksonu lub cefotaksymu natychmiast po pobraniu krwi na posiew,

■ odroczenie wykonania nakłucia lędźwiowego – patrz punkt 8,

■ przekazanie pacjenta na oddział intensywnej terapii.[6]

7. Postępowanie z pacjentem z podejrzeniem ciężkiej posocznicy czy szybko postępującą wysypką krwotoczną (z objawami zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub bez nich):

■ tlenoterapia,

■ płynoterapia,

■ pobranie krwi na posiew,

■ podanie dożylnie 10 mg deksametazonu,

■ podanie dożylnie 2 g ceftriaksonu lub cefotaksymu natychmiast po pobraniu krwi na posiew,

■ odroczenie wykonania nakłucia lędźwiowego,

■ przekazanie pacjenta na oddział intensywnej terapii.[6]


Nakłucie lędźwiowe należy odroczyć w sytuacji:

■ objawów ciężkiej posocznicy lub szybko ewoluującej wysypki krwotocznej,

■ ciężkich zaburzeń oddechowo-krążeniowych,

■ objawów zaburzenia krzepnięcia,

■ objawów obrzęku mózgu – ogniskowe objawy neurologiczne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zaburzenia świadomości, drgawki, skala Glasgow < 12 pkt.[6]


8.
 W przypadku przyjęcia na SOR pacjenta z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej należy poinformować o tym fakcie Zespół Kontroli Zakażeń w celu ewentualnego wprowadzenia dalszych procedur, np. chemioprofilaktyki.[3,6]

Wskaźniki dysfunkcji narządów:

  • hipoksemia (PaO2/FiO2 < 300),
  • ostry skąpomocz – wydalanie moczu < 0,5 ml/kg/godz. przez co najmniej 2 godz. pomimo odpowiedniego nawodnienia,
  • wzrost stężenia kreatyniny > 44,2 µmol/l,
  • zaburzenia krzepnięcia (INR > 1,5 lub APTT > 60 s),
  • niedrożność porażenna jelit,
  • małopłytkowość (< 100 tys./µl),
  • hiperbilirubinemia – stężenie bilirubiny całkowitej > 70 µmol/l.


Wskaźniki perfuzji tkankowej:

  • zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy (powyżej górnej granicy normy),
  • opóźnienie powrotu włośniczkowego lub wybroczyny skórne.[2]

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wczesne postępowanie z pacjentem z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej/posocznicy w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ)

1. Pacjenta z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej (posocznicy) należy przyjąć niezwłocznie.

Postępowanie na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR)

1. Pacjent z podejrzeniem inwazyjnej choroby meningokokowej (IChM) powinien otrzymać pomoc natychmiastową – KATEGORIA CZERWONA.

Obraz kliniczny posocznicy

Wstępne rozpoznanie, niezależnie od wieku pacjenta, może być trudne ze względu na brak charakterystycznych objawów początkowych i zachowaną świadomość pacjenta, nawet [...]

Leczenie przyczynowe w posocznicy

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi postępowania w ciężkiej posocznicy i wstrząsie septycznym leczenie przyczynowe – antybiotykoterapia – powinno być rozpoczęte jak najszybciej. [...]

Podsumowanie

Posocznica należy do zespołów chorobowych, w których szybkie rozpoczęcie leczenia przekłada się bezpośrednio na obniżenie śmiertelności, dlatego znajomość zasad rozpoznawania jest [...]