Pułapki badań laboratoryjnych
D-dimery – badanie rutynowe, ale czy zawsze konieczne?
Dr n. med. Krzysztof Wróblewski
Oznaczanie parametru „D-dimer” stało się niemal rutynowym badaniem laboratoryjnym wykonywanym w ramach lecznictwa zamkniętego w warunkach izb przyjęć, szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) i oddziałów szpitalnych. Często parametr ten niejako „przy okazji” oznaczany jest również poprzez tzw. szybkie analizatory badań krytycznych. Uzyskiwane podwyższone wartości D-dimerów nie tylko dołączyły do szerokiego wachlarza badań diagnostycznych wymagających dalszego monitorowania lub leczenia, ale w związku z przesłanką sugerującą wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w postaci zatorowości płucnej (ZP) zaczęły być uzasadnieniem do wykonywania angiografii tomografii komputerowej (angio-CT).
Przypadek kliniczny
Pacjentka, lat 78, została przywieziona do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego z powodu narastającego osłabienia, duszności i kaszlu. Objawy nasiliły się w ciągu ostatnich 12 godzin. Od 4 dni pacjentka była leczona ambulatoryjnie z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. W tym okresie ze względu na osłabienie i temperaturę ciała do 37,6ºC przebywała głównie w łóżku.
W wywiadzie m.in.: niewydolność serca II klasa według NYHA, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia mieszana. Z leków na stałe pacjentka przyjmowała: karwedylol 12,5 mg 2 × dziennie, ramipryl w połączeniu z hydrochlorotiazydem 5 mg + 12,5 mg, atorwastatynę 20 mg. Od 4 dni dodatkowo w leczeniu pacjentka stosowała amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1 g co 12 godzin, doraźnie przyjmowała paracetamol w dawce 500 mg.
W IP w badaniu przedmiotowym stwierdzono: stan chorej średni, zaznaczona duszność spoczynkowa z tachypnoë ok. 30 oddechów na minutę. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy ściszony z pojedynczymi świstami i furczeniami, czynność serca miarowa ok. 88 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg, brzuch miękki niebolesny palpacyjnie, perystaltyka słyszalna, objaw Goldflama obustronnie ujemny, mierne obrzęki wokół obu stawów skokowych. W wykonanych laboratoryjnych badaniach dodatkowych z odchyleń stwierdzono: WBC 11 200, CRP 87,3 mg/l, kreatynina 108 µmol/l, TnT 16 µg/l, D-dimer 2,8 mg/l FEU. Ze względu na nasilenie duszności oraz istotnie wysokie wartości D-dimerów wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej i podjęto decyzję o wykonaniu angiografii tomografii komputerowej.
Czy działania medyczne wykonane u pacjentki były słuszne? Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy zadać trzy kolejne:
1. Skąd się wziął D-dimer?
W procesie formowania się skrzepliny od fibrynogenu (czyli I czynnika kaskady krzepnięcia) pod wpływem aktywowanej trombiny odczepiane są monomery fibryny, które z kolei ulegają dalszej polimeryzacji. Polimeryzujące włókna fibryny przy udziale akt...
