Farmakoterapia w stanach nagłych

Krwawienia jako niepożądane działanie leków i interakcji leków

dr n. med. Jarosław Woroń

Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Nr 1; Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM w Krakowie

Adres do korespondencji: dr n. med. Jarosław Woroń
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
ul. Śniadeckich 10, 31-531 Kraków

  • Czynniki, które mają wpływ na ryzyko powikłań krwotocznych
  • Interakcje acenokumarolu, warfaryny, rywaroksabanu, dabigatranu, apiksabanu, fondaparynuksu, sulodeksydu, leków przeciwpłytkowych, przeciwdepresyjnych oraz suplementów diety z innymi substancjami skutkujące krwawieniami
  • Modyfikacje terapii w sytuacji krwawień indukowanych przez leki

Opis przypadku

Pacjentka, lat 68, z utrwalonym migotaniem przedsionków oraz chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych przyjmuje aktualnie flekainid doustnie w dawce 2 × 100 mg, warfarynę w dawce naprzemiennej 2/3 mg, pod kontrolą INR (international normalized ratio, znormalizowany czas protrombinowy), z dobrą kontrolą leczenia antykoagulacyjnego (INR 2-3). Z powodu bólu kolan NRS (numerical rating scale, numeryczna skala oceny bólu) >5 przyjmuje buprenorfinę w dawce 35 µg/godz. w postaci transdermalnego systemu terapeutycznego zmienianego co 72 godziny. W związku z pojawiającymi się epizodami bólu, który zaostrza się w godzinach nocnych, co sugeruje, że jest to ból zapalny, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) polecił pacjentce przyjmowanie naproksenu sodowego w dawce 550 mg co 12 godzin, natomiast ze względu na to, że pacjentka przyjmuje warfarynę, zalecił jako „osłonę” omeprazol w dawce 1 × 40 mg doustnie. Po 5 dniach przyjmowania dodatkowo zaleconych leków w godzinach porannych u pacjentki wystąpiły nudności, a następnie wymioty treścią fusowatą. Pacjentkę przewieziono na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). Oznaczony INR=18.

Komentarz do opisu przypadku

Naproksen jest lekiem z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) o długim obwodowym okresie półtrwania wynoszącym 12-15 godzin. Lek wykazuje znaczący efekt przeciwpłytkowy, dlatego też nie zaleca się jego jednoczesnego stosowania z lekami przeciwzakrzepowymi oraz przeciwpłytkowymi ze względu na wzrost ryzyka krwawień. Dodatkowo pacjentka otrzymała omeprazol, który w mechanizmie interakcji farmakokinetycznej poprzez zahamowanie metabolizmu warfaryny nasila jej działanie przeciwzakrzepowe, co również sprzyja zwiększeniu ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych. Warto pamiętać, że interakcje, w których uczestniczy warfaryna, mają większe znaczenie praktyczne niż w przypadku acenokumarolu, ponieważ warfaryna ma ponad 40-godzinny okres półtrwania. Interakcji o znaczeniu klinicznym z warfaryną nie indukują pantoprazol, rabeprazol i dekslansoprazol i mogą one być jednocześnie z nią podawane w przypadku uzasadnionej konieczności.

Powikłania krwotoczne farmakoterapii

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Interakcje fondaparynuksu

Fondaparynuks jest syntetycznym, wybiórczym inhibitorem czynnika Xa, którego aktywność przeciwzakrzepowa jest wynikiem hamowania czynnika Xa, za pośrednictwem antytrombiny III (AT III). [...]

Interakcje sulodeksydu

Sulodeksyd jest mieszaniną glikozaminoglikanów (80% siarczanu heparanu i 20% siarczanu dermatanu), która wykazuje działanie przeciwzakrzepowe związane głównie z hamowaniem czynnika Xa i agregacji płytek [...]