Opis przypadku

Pacjentka, lat 75, od roku leczona metotreksatem z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, została przyjęta do szpitala z powodu owrzodzeń jamy ustnej i gardła, z towarzyszącą gorączką i dreszczami. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono leukopenię z liczbą krwinek białych 1,8 tys./mm3 i neutropenię 0,8 tys./mm3. Stężenie hemoglobiny początkowo wynosiło 13,2 g/dl, a liczba płytek krwi 187 tys./mm³. Chora stosowała metotreksat w tabletkach, w dawce 20 mg/tydzień i kwas foliowy 15 mg/tydzień, ponadto w okresie zaostrzeń włączano metyloprednizolon w tabletkach. Z wywiadu wynikało, że w tygodniu przed hospitalizacją pacjentka przyjmowała metotreksat codziennie, co było spowodowane zaostrzeniem choroby i omyłkowym zwiększeniem dawki metotreksatu zamiast metyloprednizolonu.

W pierwszych dniach hospitalizacji u chorej stwierdzono narastanie leukopenii, niedokrwistości oraz spadek liczby płytek krwi (najniższa liczba krwinek białych wynosiła 800/mm³, bezwzględna liczba neutrofilów 20/mm3, hemoglobina [Hb] 7 g/dl, liczba płytek krwi 9 tys./mm³).

Z powodu gorączki z neutropenią włączono ceftazydym i flukonazol parenteralnie, od 2 dnia hospitalizacji podawano również podskórnie filgrastym. Mimo leczenia obserwowano pogłębianie pancytopenii. Ze względu na narastanie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) (do 219 mg/l) zadecydowano o zmianie antybiotyku na imipenem, ze względu na podejrzenie półpaśca na skórze klatki piersiowej dołączono acyklowir dożylnie. Przetoczono koncentrat krwinek płytkowych (5 j.) i koncentrat krwinek czerwonych (2 j.). Od mniej więcej 10 doby hospitalizacji nastąpiła poprawa parametrów morfologicznych, wzrost liczby krwinek białych do 28 tys./mm³, w rozmazie dominowały neutrofile z odmłodzeniem do metamielocytu, wzrost liczby płytek do 259 tys./mm³, wyrównywanie niedokrwistości (hemoglobina 11,9 g/dl), spadek CRP. Wcześniej pobrane posiewy krwi były jałowe. Chora nie gorączkowała, zmiany w jamie ustnej się wycofywały, co umożliwiło przyjmowanie pokarmów płynnych, potem stałych.

Pacjentkę wypisano po 17 dniach hospitalizacji do dalszej opieki ambulatoryjnej. Pozostawiono metyloprednizolon 6 mg/d., metotreksatu nie włączono przy wypisie, a o ponownym leczeniu nim zdecydowano po kilku miesiącach z powodu zaostrzenia choroby...