W godzinach porannych kobieta ostatecznie wyraziła zgodę na pobranie krwi. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych wykonanych 24 godziny od wdrożonego leczenia były następujące:

• stężenie Na⁺: 129 mmol/l
• stężenie K⁺: 4,49 mmol/l
• stężenie Cl⁻: 102,8 mmol/l
• Hb: 11,8 g/dl
• WBC: 10 840 μl
• CRP: 130,3 mg/l
• etanol: 0‰.

Obserwowany w badaniach przejściowy wzrost wartości CRP przy występującym stężeniu WBC nie miał tła infekcyjnego, w związku z czym nie inicjowano antybiotykoterapii.

Epidemiologia

Po marihuanie (11-nor-Δ9-THC-9-COOH) oraz amfetaminie (d-amphetamine) i jej pochodnych MDMA jest trzecią najczęściej używaną nielegalną substancją psychoaktywną, wyprzedzając kokainę (benzoiloekgonina). Szacuje się, że rocznie na świecie MDMA przyjmowane jest w ilości >28 mln tabletek¹. Analizy przeprowadzone w 26 krajach Unii Europejskiej (UE) w latach 2015-2022 wskazują, że 1,8 mln młodych dorosłych (w wieku 15-34 lat) zażywało MDMA w ciągu ostatniego roku². Natomiast w anonimowym badaniu ankietowym przeprowadzonym w jednym z dużych amerykańskich ośrodków akademickich 9% studentów przyznało, że w trakcie swojego dotychczasowego życia zażyło MDMA³. Duża popularność tego narkotyku przekładająca się na liczbę sięgających po niego młodych osób może częściowo wynikać z błędnego przekonania, że MDMA zapewnia „bezpieczną beztroskę” – ostra toksyczność MDMA jest bowiem niska i zależy najczęściej od innych współistniejących czynników ryzyka, np. chorób przewlekłych lub zażycia innych substancji psychoaktywnych. Australijskie badanie wykazało, że w latach 2000-2018 doszło zaledwie do 392 zgonów związanych z zażyciem MDMA, z czego 14% przypisano wyłącznie tej substancji (u pozostałych ofiar w badaniach toksykologicznych stwierdzono obecność również innych SPA). Odpowiada to średnio blisko 3 zgonom rocznie z powodu zatrucia MDMA w kraju liczącym ok. 25 mln mieszkańców⁴.

Jakie są efekty działania 3,4-metylenodioksymetamfetaminy na organizm człowieka?

Spośród doznań po zażyciu MDMA wymieniane są uczucia: szczęścia, nadmiernej energii, chęci bliskości z innymi osobami. Ankietowani zgłaszali ponadto zwiększoną wrażliwość na bodźce wzrokowe, dźwiękowe, dotykowe oraz zapachowe⁵. Objawami klinicznymi wynikającymi z zażycia MDMA są m.in.:

• wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• wystąpienie szczękościsku
• nudności
• wymioty
• zespół niespokojnych nóg (RLS – restless legs syndrome)
• gwałtowny wzrost temperatury ciała, zwłaszcza gdy podczas przyjmowania SPA pozostają aktywni fizycznie lub znajdują się w ciepłym otoczeniu (klub, sala koncertowa itp.).

Długotrwałe skutki przyjmowania MDMA są niejasne, z dostępnych informacji wynika, że mogą powodować zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz prowadzić do uszkodzenia wątroby⁶.

Jaka była etiologia ostrej hiponatremii i hipertermii u pacjentki?

Istotna hiponatremia (najczęściej ze stężeniem Na⁺ <120 mmol/l) jest jednym z najpoważniejszych powikłań, które może wystąpić po przyjęciu nawet pojedynczej dawki substancji psychoaktywnej^7,8. Mechanizm powstawania zaburzeń elektrolitowych w następstwie przyjęcia MDMA pozostaje nie do końca wyjaśniony. Uznaje się, że hiponatremia jest skutkiem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion) i wtórnej retencji wody. Metabolity MDMA zwiększają synaptyczne stężenie serotoniny oraz dopaminy, które biorą udział w uwalnianiu wazopresyny (AVP – arginine vasopressin) i innych hormonów przysadki mózgowej: oksytocyny, prolaktyny (PRL), hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) oraz kortyzolu⁹. Zwiększone pragnienie i nadmierne spożycie wody po zażyciu MDMA wynikają najprawdopodobniej z gorączki oraz wzmożonego poczucia suchości w ustach³. Obserwowana hipertermia jest przypuszczalnie skutkiem zwiększonej reakcji adrenergicznej, serotoninergicznej i dopaminergicznej w organizmie. Reakcja adrenergiczna prowadzi do obwodowego zwężenia naczyń, co z kolei zmniejsza rozpraszanie ciepła. Tymczasem zwiększone działanie serotoninergiczne i dopaminergiczne zakłóca centralną podwzgórzową termoregulację organizmu i wywołuje zespół serotoninowy, który może w ten sposób zwiększyć termogenezę. Hipertermię nasila przebywanie w zatłoczonych klubach, gdzie zwykle zażywana jest MDMA. Wysoka gorączka może imitować udar cieplny, prowadzić do rabdomiolizy, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation), uszkodzenia wątroby oraz ostrego uszkodzenia nerek¹⁰. Przyjmowanie dużej ilości płynów w powiązaniu z czasowym SIADH prowadzi do wystąpienia ostrej i objawowej hiponatremii.

Co oznacza dodatni wynik testów przesiewowych?

Analizy chemiczne substancji psychoaktywnych sprzedawanych jako MDMA wykazały, że najczęściej związki te zawierają zanieczyszczenia, których obecności nabywca zwykle nie jest świadomy. Tymi zanieczyszczeniami są m.in.: ketamina, amfetamina, syntetyczne katynony oraz metamfetamina (d-methamphetamine)¹¹. Ze względu na istotną zawartość innych substancji narkotycznych w produkcie sprzedawanym jako ecstasy istnieje wysokie ryzyko uzyskania dodatnich wyników testów paskowych na zawartość powyższych związków, mimo przekonania użytkownika o zażyciu tylko jednej substancji psychoaktywnej.

Jak wygląda leczenie ostrego zatrucia MDMA?

Obecnie nie istnieje swoista odtrutka mająca zastosowanie u pacjentów z objawami ostrego zatrucia MDMA. Jeżeli od przyjęcia SPA nie upłynęła godzina, do rozważenia pozostaje wykonanie płukania żołądka oraz podaż węgla aktywowanego. W przypadku dłuższego czasu postępowaniem z wyboru pozostaje leczenie objawowe.

Jakie były dalsze losy pacjentki?

Po 4-dniowej hospitalizacji w ramach oddziału chorób wewnętrznych kobieta w stanie optymalnej poprawy klinicznej została wypisana do domu. W badaniu neurologicznym przeprowadzonym w dniu wypisu nie stwierdzono odchyleń od normy. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych w dniu wypisu były następujące:

• stężenie Na⁺: 138,9 mmol/l
• stężenie K⁺: 4,08 mmol/l
• stężenie Cl⁻: 105,5 mmol/l
• Hb: 11,3 g/dl
• WBC: 9,77 μl
• CRP: 20,8 mg/l.

Poinformowano chorą o kategorycznym zakazie spożywania wszelkich substancji psychoaktywnych, alkoholu oraz o możliwości podjęcia terapii w ramach poradni leczenia uzależnień. Zalecono kontrolne oznaczenie jonogramu w ramach POZ za mniej więcej 7 dni.