lek. Mateusz Kaliszczuk

mgr farm. Marta Wilczak

W ostatnich latach zażywanie substancji psychoaktywnych (SPA – psychoactive substances) przez osoby w różnych grupach wiekowych stało się wyzwaniem dla zespołów ratownictwa medycznego (ZRM), szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR), a także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Dobrze zebrany wywiad lekarski oraz znajomość potocznych określeń stosowanych w odniesieniu do najpopularniejszych na rynku SPA może w znacznym stopniu ułatwić proces diagnostyczny oraz pozwolić na szybkie wdrożenie adekwatnego leczenia. Jednym z powikłań takich substancji są ostre zaburzenia elektrolitowe, w tym hiponatremia, co zostało opisane w niniejszym artykule.

Opis przypadku

Kobieta, lat 29, została przywieziona na SOR przez zespół ratownictwa medycznego z powodu utraty przytomności w trakcie koncertu rockowego. Z wywiadu pozyskanego od znajomych pacjentki wynikało, że tego wieczoru kobieta spożywała alkohol (piwo, wino) oraz przyjęła „jakąś zieloną tabletkę”. Następnie straciła równowagę i upadła na trybunie.

W chwili przybycia ZRM zastał nieprzytomną pacjentkę leżącą między krzesełkami na trybunach. W przeprowadzonym badaniu przedmiotowym pozostawała wydolna krążeniowo i oddechowo, nie wymagała pilnych interwencji medycznych na miejscu zdarzenia. W związku z niejasną przyczyną gwałtownego pogorszenia stanu jej zdrowia została przetransportowana do szpitala w celu poszerzenia diagnostyki. Przy przyjęciu na SOR pozostawała w stanie ogólnym średnio ciężkim, wydolna krążeniowo i oddechowo. Kontakt słowno-logiczny nie był możliwy do nawiązania. Pacjentka pozostawała bez reakcji na bodziec głosowy, leniwie reagując na bodziec bólowy. W klasyfikacji Glasgow Coma Scale (GCS) otrzymała 6 pkt (1 + 1 + 4).

W badaniu przedmiotowym stwierdzono liczne podbiegnięcia krwawe w obrębie głowy, prawej kończyny górnej oraz tułowia. W okolicach prawego oczodołu widoczny był krwiak okularowy. Zaobserwowano ponadto symetrycznie wąskie źrenice z leniwą reakcją na światło.

W ramach SOR przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną oraz obrazową.

W jednofazowej tomografii komputerowej (TK) głowy nie stwierdzono cech krwawienia wewnątrzczaszkowego ani zmian urazowych w obrębie kości czaszki i twarzoczaszki. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej nie stwierdzono klinicznie istotnych odchyleń od normy.

Potwierdzono obecność alkoholu etylowego we krwi chorej. Wynik badań laboratoryjnych wskazywał ponadto na ciężką hiponatremię, łagodną niedokrwistość oraz leukocytozę:

• stężenie sodu (Na⁺): 113 mmol/l (norma [N] 136-146 mmol/l)
• stężenie potasu (K⁺): 4,21 mmol/l (N 3,5-5,1 mmol/l)
• stężenie chloru (Cl⁻): 84,1 mmol/l (N 101-109 mmol/l)
• hemoglobina (Hb): 10 g/dl (N 12-16 g/dl)
• leukocyty (WBC – white blood cells): 14 750 μl (N 4000-11 000/μl)
• białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein): 1,5 mg/l (N <5 mg/l)
• etanol 0,26‰ (N <0,25‰).

W ramach SOR wykonano również test kasetkowy na obecność wybranych narkotyków w moczu – uzyskano wynik pozytywny dla:

• metamfetaminy (MET)
• amfetaminy (AMP)
• MDMA.

Pacjentka z utrzymującymi się zaburzeniami świadomości pozostawała wydolna krążeniowo i oddechowo, z tego powodu została zakwalifikowana do hospitalizacji w ramach oddziału chorób wewnętrznych. W chwili przyjęcia pozostawała w stanie ogólnym stabilnym, bez możliwości nawiązania kontaktu słowno-logicznego. Na podstawie poszerzonego wywiadu lekarskiego przeprowadzonego z przyjaciółmi kobiety uzyskano informację, że przed zdarzeniem pozostawała w pełnym kontakcie słowno-logicznym oraz nigdy nie leczyła się przewlekle. Znajomi zauważyli, że w trakcie koncertu po zażyciu tabletki chora spożywała znaczne ilości płynów. W związku z powyższym obserwowaną hiponatremię sklasyfikowano jako ciężką.

Jakie leczenie zastosowano u pacjentki?

W związku ze stwierdzeniem hiponatremii istotnej (stężenie Na⁺ <120 mmol/l) oraz ciężkiej (przebiegającej z zaburzeniami świadomości) zastosowano podaż 3% roztworu chlorku sodu ([NaCl] 100 ml 0,9% NaCl + 30 ml [3 amp.] 10% NaCl). Następnie po upływie 60 minut od zakończenia podaży wykonano kontrolne oznaczenie jonogramu, obserwując wzrost wartości natremii do 120 mmol/l.

W związku z powyższym zaprzestano podawania stężonego 3% roztworu NaCl, kontynuowano zaś płynoterapię opartą na zbilansowanych płynach wieloelektrolitowych (500 ml co 8 godz.). Ze względu na epizod hipertermii (39°C) chora wymagała dożylnej podaży łącznie 2 g paracetamolu.

W kolejnych godzinach pobytu na oddziale stwierdzono wzmożoną diurezę – w ciągu pierwszych 12 godzin hospitalizacji pacjentka oddała 5500 ml moczu. W oznaczeniu jonogramu wykonanym po kolejnych 4 godzinach obserwowano dalszy wzrost natremii do 128 mmol/l (łączny wzrost o 15 mmol/l). W związku ze stwierdzonym wzrostem wartości natremii >10 mmol/l (szybka utrata wody wynikająca zarówno z nasilonej diurezy, jak i z epizodu hipertermii) w leczeniu konwertowano podaż płynów elektolitowych do bezelektrolitowych (roztwór 5% glukozy) w dawce początkowej 10 ml/kg m.c., następnie 500 ml roztworu 5% glukozy co 6 godzin.

Zastosowane działania przyniosły poprawę stanu ogólnego chorej – w godzinach nocnych pozostawała w stanie ogólnym dość dobrym, była przytomna, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym, zorientowana wielokierunkowo. Będąc w pełni świadomości, stanowczo odmawiała pobrania krwi na kolejne kontrolne badania laboratoryjne. W związku z brakiem możliwości oznaczenia kontrolnego jonogramu oraz utrzymującą się wzmożoną diurezą kontynuowano nawadnianie pacjentki z wykorzystaniem wyłącznie płynów bezelektrolitowych.