Obraz kliniczny

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek klasycznie objawia się gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej oraz nudnościami i wymiotami – nie wszystkie objawy muszą występować jednocześnie. U pacjentów bez nudności i wymiotów często obserwuje się brak łaknienia. Dolegliwości zazwyczaj rozwijają się w ciągu kilku godzin lub jednego dnia. Objawy zapalenia pęcherza moczowego, takie jak bolesne oddawanie moczu i krwiomocz, częściej są notowane u kobiet. U pacjentów z OOZN gorączka może być wysoka, często przekraczać 39°C. Parametry życiowe zwykle pozostają w normie, natomiast ciśnienie skurczowe <90 mmHg sugeruje poważniejszy przebieg choroby i ryzyko wystąpienia sepsy⁴.

Diagnostyka obrazowa

Badaniem obrazowym z wyboru w diagnostyce OOZN jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy małej z kontrastem i bez kontrastu⁵. Badania bez kontrastu pozwalają uwidocznić kamicę układu moczowego, która może znacznie skomplikować leczenie, a jej obecność nie może być wykluczona wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego. Do oceny stanu chorego z podejrzeniem OOZN wykorzystuje się USG, choć ujemny wynik badania nie wyklucza rozpoznania⁶. Jest ona o tyle przydatna, że może być przeprowadzona szybko przy łóżku pacjenta i nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące, a ponadto jest w stanie ujawnić nieprawidłowości w obrębie nerek, takie jak kamica nerkowa, wodonercze, ropień lub podwyższony wskaźnik oporu nerkowego, co może stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki lub leczenia przyczynowego⁶. Należy jednak pamiętać, że ujemne badanie USG nie wyklucza OOZN o etiologii obturacyjnej, dlatego u chorych z grupy wysokiego ryzyka należy przeprowadzić TK⁵.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku pacjentów zgłaszających się z gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej, nudnościami i wymiotami lekarz powinien przeprowadzić wnikliwą diagnostykę różnicową. Do częstych schorzeń dających podobne objawy jak OOZN należą m.in.⁵:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• zapalenie chrząstek żebrowych
• uchyłkowatość i zapalenie uchyłków jelita grubego
• ciąża pozamaciczna
• płatowe zapalenie płuc
• kamica nerkowa
• ostre zapalenie trzustki.

Leczenie

Zdrowe, młode, niebędące w ciąży kobiety z rozpoznaniem niepowikłanego OOZN nerek mogą być leczone ambulatoryjnie. Podstawę terapii stanowią antybiotyki, leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) skutecznie łagodzą zarówno ból, jak i gorączkę, które towarzyszą chorobie. Wstępny dobór antybiotyku ma charakter empiryczny i powinien się opierać na lokalnych wzorcach oporności drobnoustrojów dostępnych w każdym szpitalu lub placówce medycznej (tzw. antybiogramy). Następnie leczenie przeciwbakteryjne należy dostosować do wyników posiewu moczu. Większość przypadków OOZN wywoływana jest przez bakterie E. coli, w związku z czym pacjenci mogą być leczeni przez 14 dni doustnymi cefalosporynami lub kotrimoksazolem (sulfametoksazol-trimetoprim)³.

Powikłania

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do wielu poważnych powikłań, a jednym z najcięższych jest gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (emphysematous pyelonephritis). Jest to martwicze zakażenie miąższu nerki, zwykle wywołane przez bakterie E. coli lub Klebsiella pneumoniae, stanowiące ciężkie powikłanie OOZN. Choroba najczęściej dotyka kobiety z DM. Rozpoznanie można postawić na podstawie USG, ale potwierdzenie wymaga obrazowania TK. Śmiertelność w przebiegu gazotwórczego odmiedniczkowego zapalenia nerek szacuje się na blisko 38%, przy czym lepsze rokowanie dają pacjenci, u których zastosowano leczenie skojarzone – farmakologiczne i chirurgiczne – w porównaniu z samym zacho-wawczym.

Do innych powikłań OOZN należą^7,8:

• ostra niewydolność nerek
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• martwica brodawek nerkowych
• ropień okołonerkowy
• ropień nerki
• bliznowacenie i zanik nerki
• zakrzepica żyły nerkowej
• sepsa i urosepsa.

Jakie były dalsze losy pacjentki?

W siódmej dobie po zabiegu nefrektomii lewostronnej chorą w stanie optymalnej poprawy klinicznej wypisano do domu. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych przeprowadzonych przed wypisem uzyskano normalizację wartości wykładników stanu zapalnego. Pacjentkę poinformowano o konieczności dalszej opieki ambulatoryjnej w ramach poradni zarówno diabetologicznej, jak i nefrologicznej.

Podsumowanie

Większość przypadków ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ma charakter niepowikłany i nie wymaga opieki wielospecjalistycznej. W powikłanym przebiegu konieczna może być konsultacja:

• urologiczna – wskazana w przypadku chorych z obturacją moczowodu, wodonerczem, kamicą układu moczowego, anomaliami układu moczowo-płciowego, w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub przy pierwszym epizodzie odmiedniczkowego zapalenia nerek u niemowlęcia
• ginekologiczna – wymagana u kobiet w ciąży z rozpoznaniem OOZN
• specjalisty chorób zakaźnych – zalecana u pacjentów z obniżoną odpornością, w przypadku zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wielolekooporne, nieskuteczności leczenia empirycznego oraz utrzymujących się dodatnich posiewów krwi >48 godzin.

W razie wątpliwości lub ciężkiego, złożonego bądź opornego na leczenie przebiegu choroby nie wolno zwlekać z konsultacją specjalisty chorób zakaźnych³.