Dostęp Otwarty

Chirurgia odtwórcza

Możliwości leczenia rekonstrukcyjnego u chorych po wycięciu raka wargi dolnej

Dr n. med. Mariusz Szuta

Lek. dent. Marcin Czajka

Prof. dr hab. med. Jan Zapała

Dr n. med. Grażyna Wyszyńska-Pawelec

Katedra Chirurgii Czaszkowo--Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytut Stomatologii UJ CM w Krakowie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Mariusz Szuta, Instytut Stomatologii Collegium Medicum UJ w Krakowie Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej, 31-826 Kraków, Os. Złotej Jesieni 1, tel. 12 646 85 39, e-mail: m.szuta@wp.pl

Rak wargi stanowi w Polsce 0,5 proc. nowotworów złośliwych u mężczyzn i 0,1 proc. u kobiet, stanowiąc jednocześnie 30 proc. nowotworów jamy ustnej i 10 proc. nowotworów złośliwych obszaru głowy i szyi. Dla porównania w Anglii rak wargi stanowi 9 proc., a w Australii 17 proc. nowotworów złośliwych głowy i szyi.
Występuje głównie u mężczyzn (91-95 proc.), pomiędzy 60. a 80. r.ż. Czynnikami karcinogennymi są: palenie tytoniu, picie wysokoprocentowego alkoholu oraz ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe,u mężczyzn (91-95 proc.), pomiędzy 60. a 80. r.ż. Czynnikami karcinogennymi są: palenie tytoniu, picie wysokoprocentowego alkoholu oraz ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe, w tym słoneczne. Statystycznie częściej na raka wargi dolnej chorują pacjenci z obniżoną odpornością lub w trakcie leczenia immunosupresyjnego.
Zachorowalność i umieralność na raka wargi w Polsce ma tendencje spadkowe.[1,2] W 1992 roku zachorowało 696 mężczyzn i 121 kobiet, łącznie więc 817 osób. W tym samym roku zarejestrowano 195 zgonów. Dla porównania, w 2010 roku zachorowało 318 mężczyzn i 92 kobiety, łącznie więc 410 osób. W tym samym roku zarejestrowano 105 zgonów.

Small 01 opt

Ryc. 1. Róg skórny na czerwieni wargi dolnej po stronie prawej. fot. Katedra Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Instytut Stomatologii UJ CM w Krakowie (52)

Rak wargi dolnej makroskopowo objawia się jako guzek pokryty rogowaciejącymi tarczkami lub jako owrzodzenie pokryte surowiczym strupem, czasem kontaktowo krwawiące. Może powstawać ab initio lub częściej na podłożu stanów przedrakowych, takich jak: rogowacenie białe, czyli leukoplakia (zwłaszcza mozaikowa), rogowacenie nadmierne (hyperkeratosis), rogowacenie czerwone (erytroplakia, erytroplazja Queyrata) lub róg skórny (cornu cutaneum). Na ryc. 1 przedstawiono twarz 60-letniego chorego z rogiem skórnym w zakresie wargi dolnej po stronie prawej. Histologicznie rak wargi dolnej to najczęściej rak płaskonabłonkowy, zwykle rogowaciejący (carcinoma planoepitheliale keratodes), wysoko lub średnio zróżnicowany (G-I, G-II).

Small 10160

Ryc. 2. Postacie makroskopowe raka wargi dolnej: a) wrzodziejąca,

Rak wargi dolnej klinicznie przyjmuje najczęściej postać endofityczną, czyli wrzodziejącą, rzadziej egzofityczną lub brodawkowatą (ryc. 2).

Rośnie stosunkowo wolno (wiele miesięcy, czasem latami). Może być poprzedzony długoletnim wywiadem występowania powierzchownych nadżerek, pokrytych surowiczym strupem lub szczelinowatych pęknięć i przeczosów, okresowo krwawiących. Zmiany te nie zawsze są bolesne, co stanowi jedną z podstawowych przyczyn późnego zgłaszania się chorych do leczenia w wysokich stadiach zaawansowania klinicznego. Ognisko umiejscawia się zwykle w obrębie czerwieni wargowej, pomiędzy linią pośrodkową a kątem ust, naciekając w miarę wzrostu skórę wargi i bródki, błonę śluzową przedsionka jamy ustnej i policzka, dziąsło dolne oraz trzon żuchwy.

Współczesne metody leczenia chorych na raka wargi dolnej

Small 10161

Ryc. 3. Martwica popromienna trzonu żuchwy po stronie prawej.

Metodą z wyboru jest leczenie chirurgiczne, w razie wskazań skojarzone z uzupełniającym napromienianiem. U chorych będących na granicy operacyjności zabieg może być poprzedzony chemioterapią neoadjuwantową. Alternatywą dla leczenia chirurgicznego jest radioterapia. U osób leczonych z powodu raka wargi dolnej za pomocą brachyterapii lub teleradioterapii nie ma możliwości oceny mikroskopowej radykalności leczenia. W 7-10 proc. przypadków powstają po leczeniu ubytki czerwieni wargowej oraz martwica popromienna żuchwy (osteoradionecrosis mandibulae), chociaż dzięki zastosowaniu nowej techniki naświetlań IMRT (tzw. dose painting) odsetek ten się sukcesywnie obniża. Na ryc. 3

przedstawiono zdjęcie zgryzowe żuchwy, na którym strzałkami zaznaczono obszar popromiennej martwicy kości. Stała utrata śliny, związana z niedomy kalnością szpary ustnej, może być przyczyną dysjonii, stanowiącej zagrożenie ciężkimi zaburzeniami rytmu serca. U chorych w młodym wieku wzrasta 275-krotnie ryzyko powstania po 20-25 latach wtórnych nowotworów popromiennych.

Poza radioterapią w wybranych przypadkach raka wargi dolnej wykorzystuje się kriodestrukcję, a we wczesnych postaciach terapię fotodynamiczną (PDP). W wyniku kontrolowanego niszczenia tkanek przy wykorzystaniu cieczy kriogenicznych niszczy się guzek wargi metodą kontaktową lub natryskową.

Leczenie rekonstrukcyjne chorych po wycięciu raka wargi dolnej

Podstawową zasadą współczesnej chirurgii onkologicznej jest jednoczesna rekonstrukcja usuniętych tkanek, co stwarza choremu możliwość odpowiedniej jakości życia po zabiegu operacyjnym (quality of life). Wybór metody rekonstrukcji zależy od wielkości i kształtu ubytku, stanu tkanek okolicznych, stanu ogólnego chorego oraz umiejętności i doświadczenia operatora. Optymalna rekonstrukcja wargi powinna zapewnić jej czynnościową sprawność, w tym zachowanie czucia, oraz estetyczny wygląd. Obie wargi powinny do siebie szczelnie przylegać, tworząc jednocześnie na tyle szeroką szparę ustną, aby chory mógł swobodnie spożywać dowolne pokarmy i posługiwać się protezami ruchomymi.

Celem chirurgicznej rekonstrukcji wargi jest odtworzenie ciągłości mięśnia okrężnego, czerwieni, błony śluzowej i skóry. W przypadku guzów umiejscowionych pośrodkowo, zachowana jest symetria spoczynkowa i czynnościowa. Prawidłowe czucie, domykalność szpary ustnej i jej prawidłowa szerokość gwarantują dobry wynik czynnościowy i estetyczny. Po usunięciu guzów umiejscowionych w bocznej części wargi dolnej uzyskuje się wyłącznie symetrię statyczną. Asymetria czynnościowa wiąże się z utratą funkcji wyciętych mięśni obniżających wargę dolną i kąt ust.

Small 9084

Ryc. 4. W-Y plastyka.

W przypadku guzów, których wielkość nie przekracza 1/3 długości wargi dolnej (wraz z marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych), zmianę wycina się sposobem W-Y (ryc. 4)

Small 10162

Ryc. 5. Metoda McIntosha.

Small 10163

Ryc. 6. V-plastyka u chorej z naczyniakiem jamistym wargi dolnej (uwaga! NIE wolno stosować w raku wargi dolnej!).

lub metodą McIntosha (ryc. 5).[3] Nie powinno się wykorzystywać natomiast V-plastyki (ryc. 6) ze względu na klinowy kształt wycięcia z zawężaniem bezpiecznego marginesu w głębi tkanek.

Każdy ubytek wargi dolnej powyżej 1/3 jej długości wymaga jednoczasowego leczenia odtwórczego z wykorzystaniem plastyki miejscowej, płatów z sąsiedztwa, płatów odległych lub wolnych płatów, unaczynionych przez zespolenia mikronaczyniowe. Przykładem jest użycie tkanek z wargi górnej w metodzie Estlandera lub Abbe-Estlandera (ryc. 7).[4-7]