Dostęp Otwarty
Small 10166

Ryc. 7. Metoda Abbe-Estlandera u chorej z ubytkiem wargi górnej po pogryzieniu przez psa.

Najbardziej przydatne w rekonstrukcji ubytków wargi dolnej położonych centralnie o wielkości nieprzekraczającej 2/3 jej długości okazały się płaty z sąsiedztwa, które dzięki zachowanym gałązkom nerwu bródkowego gwarantują po przemieszczeniu prawidłowe czucie w odtworzonej wardze. W metodzie Karapandziča (ryc. 8)

Small 10169

Ryc. 8. Metoda Karapandziča.

wytworzone symetrycznie w fałdach nosowo-wargowych płaty zawierają wszystkie warstwy, również mięśniową, a poza tym naczynia i nerwy. Szerokość płatów jest równa wysokości powstałego ubytku.[8-13] Po wykonaniu cięcia skórnego, dalsze preparowanie następuje „na tępo”, z wyosobnieniem pęczka naczyniowo-nerwowego, zawierającego tętnicę wargową i obwodową gałązkę nerwu bródkowego. Po uwolnieniu płatów zawierają one fałdy nosowo-wargowe, przyspoidłową część z wrzecionem mięśniowym i spoidło warg oraz obwodową część wargi dolnej. Wynik czynnościowy i estetyczny leczenia jest szczególnie dobry. Zabezpiecza również chorych przed powstawaniem wtórnych zmian przedrakowych na podłożu urazów mechanicznych i termicznych w wyniku niedoczulicy wargi. Przy wykorzystaniu tej metody w chirurgii odtwórczej ubytków większych niż połowa wargi obserwuje się miernego stopnia mikrostomię, którą można zlikwidować w II etapie poprzez obustronną komisurotomię.

Small 9544

Ryc. 9. Metoda Bernarda w modyfikacji Webstera.

Small 9629

Ryc. 10. Metoda Brunsa-Szymanowskiego.

Small 9727

Ryc. 11. Płat językowy.

Small 10175

Ryc. 12. Płat przyłbicowy.

Small 10176

Ryc. 13. Wolny płat strzałkowy do rekonstrukcji odcinka bródkowego żuchwy z wyspą skórną odtwarzającą dno jamy ustnej.

W ubytkach przekraczających 2/3 wargi wykorzystuje się nadmiar skóry policzków i fałdów nosowo-wargowych, występujący u osób starszych. Klasycznym tego przykładem jest metoda Bernarda (ryc. 9), w której po przecięciu obustronnym spoidła warg wytwarza się poziome płaty policzkowe i po przemieszczeniu przyśrodkowym zszywa się je warstwowo.[14] Nadmiar skóry w fałdzie nosowo-wargowym wycina się w postaci trójkątów z podstawą skierowaną ku dołowi. Z błony śluzowej policzka, w miejscu wyciętej skóry, wytwarza się płaty, które wywinięte na zewnątrz odtwarzają czerwień wargową. Metodami opartymi na podobnych zasadach są metoda Webstera i metoda Rutkowskiego. W metodzie Brunsa-Szymanowskiego (ryc. 10)

wykorzystuje się obustronnie wytworzone pionowe płaty skórno-mięśniowo-śluzówkowe, które po zrotowaniu o 90º odtwarzają wargę. Metoda Diffenbacha wymaga natomiast poprzecznego przecięcia spoidła i policzka na pełną grubość; przesunięty płat wszywa się w ubytek. Czerwień wargowa odtwarzana jest przez płaty śluzówkowe z policzków. Łoże płata zszywa się po uwolnieniu brzegów. Głębokie cięcia poziome, pionowe lub ukośne, biegnące przez wszystkie warstwy policzka, niszczą gałązki nerwu twarzowego, mięśnie mimiczne i gałązki czuciowe nerwu trójdzielnego. Wytworzona warga jest sztywna i wykazuje tendencje do wwijania się do jamy ustnej (zmniejszenie wymiaru pionowego wargi dolnej), co przy dodatkowym braku czucia doprowadza do rozszczelnienia szpary ustnej. W metodzie Gilliesa i metodzie McGregora przy wytwarzaniu płatów policzkowych w okolicy spoidła warg zaoszczędza się wrzeciono mięśniowe, a także samo spoidło oraz naczynia i nerwy.[15] Osiągnięty wynik końcowy jest lepszy. Jeżeli rak zajmuje wyłącznie czerwień wargową i nie nacieka części skórnej wargi, metodą, która gwarantuje uzyskanie dobrego wyniku estetycznego i czynnościowego, jest zastosowanie płata językowego, co przedstawiono na ryc. 11.

Guzy naciekające całą wargę dolną i kość żuchwy wymagają radykalnego wycięcia z resekcją odcinka bródkowego, w bloku z układem chłonnym. Ablacja takiego kompleksu skórno-mięśniowo-kostnego z przecięciem wielu nerwów czuciowych i ruchowych powoduje zaburzenia oddychania, połykania i mowy, w wyniku uszkodzenia mechanizmu wieszadłowego krtani, kości gnykowej i języka. W zabiegach ablacyjnych, gdzie poza usunięciem całej wargi dolnej resekuje się żuchwę w bloku, konieczne jest zastosowanie rekonstrukcji płatami z sąsiedztwa (czołowo-skroniowy, dwuszypułowy przyłbicowy (ryc. 12),

podbródkowo-szyjny), odległymi (piersiowo-barkowy Bakamjiana, wyspowy na mięśniu piersiowym większym), wędrującymi (cylindryczne Fiłatowa-Gilliesa) lub unaczynionymi mikrochirurgicznie (płaty wolne). W zależności od potrzeb, zastosowanie znajdują płaty prefabrykowane (np. wypodszewkowane płaty czołowe lub piersiowo-barkowe), płaty zdwojone (np. przyłbicowy) lub techniki wykorzystujące kilka płatów w różnych kombinacjach (np. podbródkowo-szyjny i językowy).

Rekonstrukcja odcinka bródkowego żuchwy, ze względu na jego łukowaty kształt, jest szczególnie trudna. Zastosowanie autogennych przeszczepów kości (np. z talerza kości biodrowej) wymaga rozkawałkowania i wymodelowania przeszczepu z unieruchomieniem poszczególnych fragmentów za pomocą tytanowych mini- lub makropłytek. Przeszczep taki, jako biostatyczny, często ulega wchłonięciu. Rekonstrukcje przeszczepami allogenicznymi z Banku Tkanek (preparaty kości długich lub żuchwy sterylizowanych radiacyjnie i głęboko mrożonych) ze względu na kontakt z niejałowym środowiskiem jamy ustnej, w znacznym odsetku przypadków (ponad 60 proc.) ulegają obnażeniu i sekwestracji, co implikuje konieczność ich usunięcia. Najlepszą metodą rekonstrukcji odcinka bródkowego żuchwy jest przeszczep mikronaczyniowy kości strzałkowej (ryc. 13),