Dostęp Otwarty

Endodoncja

Kiedy zostawić, a kiedy usuwać złamane narzędzie

Lek. dent. Anna Krzywda

Praktyka prywatna w Krakowie

Zabieg wydobycia z kanału fragmentu instrumentu nie jest procedurą łatwą, chociaż w dobie stomatologii mikroskopowej najczęściej możliwą

Złamanie narzędzia w kanale jest powikłaniem, które może zdarzyć się każdemu lekarzowi wykonującemu zabiegi z zakresu endodoncji. Jest to sytuacja, która wymaga posiadania nie tylko wiedzy, jak należy postąpić, ale także odpowiedniego wyposażenia gabinetu. Podstawowym wymogiem jest dysponowanie mikroskopem zabiegowym, bo tylko w ten sposób lekarz ma szansę dobrze widzieć złamane narzędzie w kanale. Pomocne są również mikroinstrumenty endodontyczne, które ułatwiają pracę w mikroskopie.

Złamanie instrumentów w kanałach korzeniowych zdarza się w ok. 0,4-4,4 proc. przypadków. Najczęstszą przyczyną jest wykonanie nieprawidłowego dostępu endodontycznego do komory, co sprzyja naprężeniom narzędzia w trakcie pracy. Zakleszcza się ono w kanale (wkręca się w zębinę), zwłaszcza jeśli jest maszynowe, niklowo-tytanowe. Drugą przyczyną jest zmęczenie fizyczne narzędzia i jego zużycie z powodu wielokrotnego zginania w zakrzywionych kanałach. Złamanie instrumentu utrudnia przeprowadzenie właściwego leczenia endodontycznego, dlatego jeśli jest możliwość, powinno zostać usunięte. Jeśli nie ma takiej możliwości, należy wykonać tzw. by-pass, czyli obejść instrument, a następnie kanał wypełnić wraz z pozostawionym w nim fragmentem. W przypadku, gdy tak wypełniony ząb daje dolegliwości bólowe, a na zdjęciu RTG są zmiany okołowierzchołkowe, można rozważyć leczenie chirurgiczne w postaci resekcji, hemisekcji lub radektomii.

Usuwanie narzędzi

Możliwości usunięcia instrumentu zazwyczaj zależą od stopnia zakrzywienia kanału i miejsca jego złamania. Korzystne czynniki to: kanały o prostym przebiegu, kanały w zębach przednich, narzędzie złamane w części przykoronowej i środkowej kanału przed zakrzywieniem, narzędzia dłuższe niż 5 mm oraz ręczne. W praktyce klinicznej każdy lekarz ma swoją technikę usuwania narzędzi, a właściwie techniki, ponieważ nie zawsze zastosowanie jednej konkretnej daje efekt.

Metoda zaplatania (braiding)

Polega na stworzeniu dodatkowej przestrzeni między narzędziem a ścianą kanału, tak by móc wprowadzić tam inny instrument endodontyczny, który zahaczy złamany fragment. Najczęściej do tego celu wykorzystuje się pilnik H lub S z dwiema krawędziami tnącymi, ze względu na wysoką zdolność cięcia zębiny. Niektórzy skręcają dwa pilniki H wokół siebie, tak by się zazębiły (ISO 10, 15), a następnie wprowadzają je między złamany instrument i kanał i w ten sposób usuwają narzędzie.

Metoda zakleszczenia

W kanałach prostych można zastosować system trepanów z zestawu Masserana. W jego skład wchodzą: trepany o średnicy 1,2 mm do 4,4 mm, ekstraktor i kleszczyki. Za pomocą trepanu wycina się tunel wokół narzędzia na połowę jego długości. Zębinę należy wcześniej zmiękczyć EDTA. Na wystający ćwiek zakłada się ekstraktor i ostrożnie wykręca ruchem przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. Metoda ta jest stosunkowo prosta, cały zestaw jest dosyć kosztowny, a w kanałach zakrzywionych nieprzydatny.

Zestaw Meitrac również składa się z trepanów i ekstraktorów (średnica 0,15-0,5 i 0,5-0,9 mm). Zasada działania jest taka sama jak w zestawie Masserana.

Innym przykładem jest System IRS, bardzo pomocny do obluzowania narzędzia w kanale. Składa się z wydrążonej rurki z bocznym okienkiem przy końcu. Drugim elementem jest sonda blokująca, którą wprowadza się do rurki i na zakleszczony fragment do momentu zahaczenia. Kiedy fragment się zaczepi, należy wykonywać delikatne ruchy nakręcania zegarka w lewo.

Bardzo ciekawym rozwiązaniem są ekstraktory Del Zotto – instrumenty o rozmiarach 20, 25, 30, 40, 50, 60 zakończone samozaciskającą się sprężynką długości 7 mm. Sprężynkę nakłada się na wystający fragment narzędzia, wykonuje jedną czwartą obrotu w lewo, co powoduje zaciśnięcie jej na narzędziu, i pozwala wyciągnąć złamany fragment.

Kolejną jest metoda Loop, w której wykorzystuje się cienki drut (0,14 mm) lub pilnik K 10 o długości 31 mm. Jeden koniec tych elementów zostaje zawinięty na kształt pętli. Pętlę tę umieszcza się na złamanym narzędziu, a następnie nakłada tulejkę z igły iniekcyjnej, której zadaniem jest zakleszczenie narzędzia w pętli.

Następna jest metoda na tzw. igłę. Aby zapewnić dobrą widoczność narzędzia w mikroskopie, należy odpowiednio poszerzyć ujście kanału. Można do tego celu użyć specjalnych (Endo-Z, Maillefer, LA Axcess, Sybron Endo) albo klasycznych wierteł Gates-Glidden. Najczęściej wykorzystuje się zmodyfikowane wiertłaGates (4, 3, 2), które ścina się wiertłem, by móc utworzyć platformę uwidaczniającą dobrze złamany fragment. Podczas kolejnego etapu wykonuje się trepan ze ściętej igły iniekcyjnejnr 6, 7 lub 8. Służy on do wycięcia zębiny wokół narzędzia. Dla trepanu można zastosować tzw. napęd gumkowy. Na gumkę do polerowania zakłada się tę część igły, do której zwyczajowo montuje się tłok strzykawki. Gumka montowana jest w mikrosilniku i w ten sposób zyskujemy napęd dla trepanu. W praktyce w opracowaniu zębiny bardziej sprawdzają się końcówki ultradźwiękowe, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu. Na tak przygotowany fragment narzędzia nakładamy trepan wypełniony cementem chemoutwardzalnym, np. Ketak Cem, lub klejem cyjanoakrylowym. Cement jest aspirowany do wnętrza igły za pomocą strzykawki. Po związaniu cementu wyjmujemy złamany fragment (w lewo – gdy usuwamy pilniki, w prawo, gdy usuwamy Lentulo).

Warto podkreślić rolę końcówek ultradźwiękowych w usuwaniu złamanych instrumentów. Na rynku istnieje kilka systemów, w których są oferowane specjalne końcówki endodontyczne do skalera: CPR titanium do głębokiej penetracji kanału, RT3, Pro Ultra Endo Tips. Aby uwidocznić złamane narzędzie, można również wykorzystać wiertła Gates-Glidden. Często nawet najcieńsza końcówka ultradźwiękowa może okazać się za duża lub zasłaniać widok w mikroskopie operacyjnym. W takich sytuacjach pomocna jest końcówka Endo-Chuck do skalera, do której montuje się specjalny pilnik K lub spreparowane narzędzie ręczne o odpowiedniej średnicy. Za pomocą pilnika, np. ISO 15, można wypiłować zębinę dookoła narzędzia, a następnie przyłożyć bocznie końcówkę ultradźwiękową w celu jego obluzowania (wykręcenia) i usunięcia. Pomocne mogą być: pilnik H, szczypce Steiglitza oraz wyżej wymienione ekstraktory.

Pozostawienie złamanego narzędzia

Wskazaniem do zastosowania obejścia złamanego instrumentu jest brak możliwości usunięcia go z kanału, ryzyko perforacji lub nieodwracalnych uszkodzeń. Po ustaleniu długości roboczej należy ręcznie opracować kanał i wypełnić ostatecznie. Przydatna jest znajomość anatomii zębów, np. w pierwszych trzonowcach szczęki drugi kanał policzkowy mezjalny może być wykorzystany jako miejsce do obejścia narzędzia, które tkwi w pierwszym kanale policzkowym mezjalnym. Sytuacja ta jest prawdopodobna szczególnie wtedy, kiedy dwa kanały zbiegają się i mają jedno ujście.

W sytuacji, kiedy narzędzie tkwi głęboko w kanale zakrzywionym i mimo prób nie udaje się go usunąć lub operator obawia się dużego zniszczenia korzenia, jedynym wyjściem jest pozostawienie narzędzia i wypełnienie kanału do przykoronowej części złamanego fragmentu. Rokowanie zależy od stanu mikrobiologicznego kanału w momencie złamania narzędzia. W zębach z żywą miazgą zazwyczaj rokowanie jest dobre, w zębach ze zmianami okołowierzchołkowymi jest gorsze i w sytuacji utrzymujących się objawów klinicznych może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Opis przypadku nr 1

Pacjent lat 53 zgłosił się z bólem w celu kontynuacji rozpoczętego w innym gabinecie leczenia endodontycznego w zębie 17. Z powodu nieodwracalnego zapalenia miazgi ząb został zdewitalizowany i wstępnie leczony. Na zdjęciu RTG stwierdzono złamanie narzędzia w kanale policzkowym dystalnym (ryc. 5).