Ryc. 5. Ząb 17 ze złamanym instrumentem.

Doszło do tego najprawdopodobniej z powodu zakrzywienia kanału i naprężeń występujących na granicy części prostej kanału i krzywizny. Pacjent chciał za wszelką cenę ratować ząb, dlatego jedynym rozwiązaniem była próba usunięcia narzędzia i prawidłowe leczenie endodontyczne. Procedura trwała przez dwie wizyty i zakończyła się powodzeniem (ryc. 6).

Ryc. 6. Ząb 17 po usunięciu instrumentu.

Dostęp prostoliniowy do złamanego narzędzia utworzono za pomocą Gates-Glidden nr 4, 3, 2. W kolejnym etapie pilnikiem ISO 15 na Endo-Chuck 120 opracowano zębinę dookoła narzędzia, tak aby mieć lepszą widoczność pola operacyjnego. Należy pracować pilnikiem bardzo ostrożnie, techniką antykrzywiznową, czyli po zewnętrznym łuku krzywizny, gdzie jest ona grubsza, aby uchronić ząb przed perforacją. Kanał obficie płukano EDTA, 2-proc. NaOCl i aktywowano ultradźwiękami.

Należy pamiętać, że przy stosowaniu ultradźwięków bez chłodzenia wodnego dochodzi do ich przegrzewania, co jest niekorzystne zarówno dla trwałości samych narzędzi, jak i dla ozębnej. Zgodnie z badaniami Saunders (1990) przyjmuje się, że temperaturą krytyczną dla tkanek przyzębia jest temp. 47° C. Utrzymywanie się podwyższonej temperatury powyżej 1 min może doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń przyzębia w postaci ognisk resorpcji w kości i w cemencie oraz ankylozy – kostnozrostu zęba zębodołem. Zastosowanie chłodzenia wodnego często zasłania pole zabiegowe. Dobrym rozwiązaniem jest zastosowanie ogranicznika na pilniku, na którym blokuje się woda, którą asystentka odsysa ssakiem. W miarę coraz większej widoczności złamanego fragmentu, próbowano wprowadzić cienkie narzędzia w celu uzyskania drożności. Następnie pilnikiem C, K ISO 10 i 15 próbowano wyprostować zewnętrzną krzywiznę kanału w celu łatwiejszej drogi usunięcia narzędzia. Do jego obluzowania zastosowano końcówki ultradźwiękowe, aż do odblokowania. Przy obfitym płukaniu złamany fragment sam wypłynął do komory, gdzie został łatwo wyciągnięty kleszczykami Steiglitza. W następnej kolejności cały system kanałowy został opracowany instrumentami rotacyjnymi ProTaper, wypełniony metodą termicznie uplastycznionej gutaperki (ryc. 7).

Ryc. 7. Ząb 17 po wypełnieniu kanałów.

Kanał podniebienny: D.R. 25 mm, PRO F2, 25, kanał policzkowy mezjalny D.R. 24 mm, PRO F2, 25, kanał policzkowy dystalny D.R. 24 mm, PRO F1, 20. Wykonano zdjęcie kontrolne RTG. Pacjentowi zalecono wizyty kontrolne.

Opis przypadku nr 2

Pacjent lat 32 zgłosił się do gabinetu z powodu bardzo silnego bólu zęba 36. Dzień wcześniej w innym gabinecie zostało rozpoczęte leczenie endodontyczne. Z relacji pacjenta wynikało, że lekarz po znieczuleniu chciał wykonać ekstyrpację zmienionej zapalnie miazgi i opracować kanały. Częściowo opracował kanały dystalny i językowy mezjalny, ale w kanale policzkowym mezjalnym doszło do złamania instrumentu (ryc. 8),

Ryc. 8. Złamany instrument w zębie 36.

przez co nie był w stanie ekstyrpować miazgi z tego kanału, o czym poinformował pacjenta i odesłał do leczenia pod mikroskopem. Przyczyną złamania był niewłaściwie wykonany dostęp do komory, który spowodował złamanie instrumentu po przejściu przez krzywiznę. Na szczęście narzędzie utkwiło w części przykoronowej kanału i po wykonaniu poszerzenia ułatwiającego, bez większego trudu, wyciągnięto go za pomocą pilnika H ISO 15. Następnie kanały opracowano chemomechanicznie i na tej samej wizycie wypełniono techniką bocznej kondensacji gutaperki (ryc. 9).

Ryc. 9. Stan po usunięciu instrumentu i wypełnieniu kanałów zęba 36.

Kanał dystalny: D.R. 25 mm, ISO 30/02, kanał policzkowy mezjalny: D.R. 24 mm, ISO 30/02, kanał językowy: D.R. 25 mm, ISO 30/02. Wykonano zdjęcie RTG i zalecono wizyty kontrolne.

Podsumowanie

Można stwierdzić, że problemem nie jest sam fakt usunięcia narzędzia, tylko przydatność funkcjonalna takiego zęba w przyszłości. Dosyć duża utrata zębiny może osłabić korzeń, doprowadzić do jego pionowego złamania i ekstrakcji. Spili i wsp. podają w badaniach, że odsetek sukcesu leczenia dla zębów z pozostawionym fragmentem był niższy o 2,7 proc. od zębów bez złamanego narzędzia. Nawet w przypadkach, gdzie pierwotnie występowały zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych, pozostawione narzędzie zmniejszyło prognozę tylko o 6 proc. w stosunku do zębów bez pozostawionego fragmentu. W związku z powyższym nam, lekarzom, pozostaje dobrze oceniać bilans zysków i strat w związku z podejmowanymi decyzjami leczniczymi. Myślą przewodnią powinno być primum non nocere.