• Dexadent/Pulpomixine – syntetyczny steroid, polimyksyna B oraz framycetyna,
• Doxypaste – steroid oraz doksycyklina,
• Ledermix – steroid oraz demeklocyklina,
• Odontopaste – steroid, klindamycyna i niewielkie stężenie wodorotlenku wapnia,
• Pasta trójantybiotykowa (TAP): metronidazol, cyprofloksacyna oraz minocyklina.
  
  

Antybiotyki we wspomnianych pastach antybiotykowych charakteryzują się zróżnicowanym spektrum. Niektóre z wyżej wymienionych preparatów nie są dostępne w Polsce lub w sprzedaży. Większość z past tego typu zawiera steroid o działaniu przeciwzapalnym, co teoretycznie skutkuje szybszym ustąpieniem bólu oraz gojeniem zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych. Steroidy w pastach przy dłuższym stosowaniu powodują zaburzenia podziału komórek i penetrują nie tylko do tkanek okołowierzchołkowych, ale również przechodzą do mleka kobiet karmiących. Dlatego past ze steroidem nie powinno się stosować u kobiet w ciąży oraz podczas laktacji, gdyż grozi to zaburzeniami rozwojowymi płodu i dziecka (wady rozwojowe m.in. twarzoczaszki, atrofia kory nadnerczy).

Charakterystyka past antybiotykowych

Polimyksyna B (z grupy polimiksyn) – w preparatach Dexadent/Pulpomixine i Septomixine – działa na większość bakterii Gram-ujemnych np. Haemophilus influenzae, Escherichia coli (które można również spotkać w infekcjach endodontycznych). Jest jednak nieskuteczna na typowo występujące w kanałach korzeniowych bakterie Gram-ujemne: Neisseria species oraz Porphyromonas gingivalis. Stwierdzono również brak skuteczności na bakterie Gram-dodatnie oraz bardzo ograniczone działanie na strukturę biofilmu.

Framycetyna (inaczej neomycyna B – z grupy aminoglikozydów) – w preparacie Dexadent/Pulpomixine – skutecznie działa na bakterie: Staphylococcus species, Escherichia coli oraz typowe dla zakażeń górnych dróg oddechowych. Charakteryzuje się znikomą aktywnością względem bakterii beztlenowych.

Doksycyklina (z grupy tetracyklin) – w preparacie Doxypaste – jest bardzo dobrze znanym antybiotykiem, głównie w leczeniu infekcji dróg oddechowych, skóry i boreliozy. Wykazuje aktywność bakteriostatyczną względem bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych; takich jak: Enterococcus faecalis, Staphylococcus species, Actinomyces species, Treponema species i Streptococcus species, przy czym ostatnio stwierdza się coraz większą oporność wśród Streptococcus species (Streptococcus faecalis i pyogenes). W środowisku kwaśnym ma właściwości chelatujące i stosunkowo łatwo penetruje do kanalików zębinowych. Charakteryzuje się długim okresem działania, więc jej aktywność rezydualna w kanalikach zębinowych jest dużą zaletą. Nie wykazuje działania przeciw bakteriom beztlenowym, np.: Pseudomonas aeruginosa, Clostridium species i wspomnianym wyżej paciorkowcom. Doksycyklina rozpada się w kontakcie ze stężonym podchlorynem sodu. Największą jej wadą jest ryzyko przebarwienia zęba (różowoczerwonawe lub żółtobrunatne), co jest skutkiem reakcji fotooksydacji doksycykliny, którą może inicjować kontakt i interakcja z podchlorynem sodu (rodniki tlenowe) oraz wodorotlenkiem wapnia (wysokie pH).

Demeklocyklina (z grupy tetracyklin) – w preparacie Ledermix – jest antybiotykiem zbliżonym do doksycykliny pod względem spektrum. Wykazuje maksymalną aktywność i dyfuzję przez pierwsze 24 godziny, a po tygodniu praktycznie zupełnie traci skuteczność. Charakteryzuje się niewielkim działaniem na biofilm. Ze względu na narastającą oporność bakterii obecnie jest stosowana coraz rzadziej. Podobnie jak doksycykliny, powoduje przebarwienia zębiny.

Klindamycyna (z grupy linkozamin) – w preparacie Odontopaste – jest powszechnie stosowanym antybiotykiem bakteriostatycznym o szerokim spektrum działania, znanym głównie ze względu na unikatową cechę dobrej penetracji do kości. Klindamycyna jest skuteczna na Gram-dodatnie tlenowce, np. Staphylococcus ureus, oraz niektóre gatunki Streptococcus, np. pyogenes. Wykazuje również działanie bakteriostatyczne na niektóre Gram-ujemne beztlenowce, np. Fusobacterium species, Prevotella species. Jest natomiast nieskuteczna względem Enterococcus faecalis oraz bakterii Gram-ujemnych, np. Pseudomonas species, Eikenella corrodens i Prevotella nigrescens.

Metronidazol (chemioterapeutyk pochodny nitroimidazolu) – zawarty w paście trójantybiotykowej – jest często używany przy infekcjach pierwotniakami (rzęsistkowica, lamblioza) oraz w skojarzonej terapii choroby wrzodowej żołądka. W stomatologii zwykle jest stosowany doustnie i miejscowo w periodontologii. Spektrum jego działania obejmuje beztlenowce zarówno Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Typowymi patogenami endodontycznymi wrażliwymi na metronidazol są: Streptococcus species, Treponema species, Porphyromonas species, Campylobacter species. Metronidazol jest nieskuteczny wobec Enterococcus faecalis, Actinomyces species, a także w stosunku do biofilmu wielogatunkowego, gdyż słabo penetruje przez matrycę zewnątrzkomórkową biofilmu. Enterococcus faecalis ma właściwość inaktywacji metronidazolu. Ponadto metronidazol jest umiarkowanie karcynogenny.

Cyprofloksacyna (chemioterapeutyk fluorochinolonowy) – zawarta w paście trójantybiotykowej – jest skuteczna przede wszystkim względem bakterii Gram-ujemnych. W związku z częstym stosowaniem cyprofloksacyny (od lat 80. XX wieku) stopniowo dochodzi do zwiększonej oporności bakterii, np. wiele szczepów Streptococcus pyogenes, Enterococcus faecalis oraz Porphyromonas gingivalis i endodontalis wykazuje już oporność.

Minocyklina (z grupy tetracyklin) – zawarta w paście trójantybiotykowej – jest długo działającym antybiotykiem bakteriostatycznym o dobrej penetracji przez bariery lipidowe. Często stosowana w leczeniu trądziku młodzieńczego. Jest bardziej toksyczna i alergenna niż doksycyklina. Ostatnio odkryto jej właściwości neuroprotekcyjne i neuroregeneracyjne. Charakteryzuje się skutecznością zbliżoną do doksycykliny, przy czym jest zdecydowanie skuteczniejsza wobec Staphylococcus aureus.

Łączenie pasty antybiotykowej z wodorotlenkiem wapnia

Candida albicans.

Niektórzy autorzy zalecają stosowanie mieszaniny past antybiotykowych z preparatami na bazie wodorotlenku wapnia. Wyniki badań nie są jednak jednoznaczne. Według teorii, alkalizujące właściwości wodorotlenku zwiększają skuteczność past antybiotykowych. Athanassiadis i wsp. w swoich badaniach uzyskał poprawę skuteczności mieszaniny wodorotlenku wapnia z pastą antybiotykową względem biofilmu. W innych stwierdził, iż wodorotlenek wapnia negatywnie wpływa na aktywność zarówno steroidu, jak i antybiotyku w paście.

Chu i wsp. z kolei, klinicznie porównując skuteczność preparatów Ledermix, Pulpomixine i wodorotlenku wapnia, uzyskali interesujące wyniki. Na pierwszej wizycie zainfekowane kanały korzeniowe opracowano chemomechanicznie, po czym wprowadzono do kanałów badaną pastę. Na drugiej wizycie pobierano materiał z kanałów korzeniowych na posiew. Z 48 proc. kanałów wypełnionych preparatem Ledermix uzyskano żywe kultury bakterii (38 szczepów). W 31 proc. kanałów wypełnionych Pulpomixine stwierdzono infekcję (25 szczepów). Z 31 proc. kanałów po wodorotlenku wapnia wyhodowano również 25 szczepów. Uzyskane hodowle różniły się od siebie ilościowo i jakościowo szczepami bakterii, co jest związane ze stosunkowo wąskim spektrum działania wspomnianych preparatów.

Saber i wsp. również uzyskali większą skuteczność w odkażaniu biofilmu za pomocą niektórych antybiotyków (klindamycyna, cyprofloksacyna) w stosunku do wodorotlenku wapnia i doksycykliny, która okazała się najmniej skuteczna. Z innych badań wynika (Mozayeni i wsp., Sabrah i wsp.), iż pasta trójantybiotykowa charakteryzuje się najszerszym spektrum działania i większą skutecznością w porównaniu z wodorotlenkiem wapnia i pozostałymi pastami na bazie antybiotyków.

Ograniczenia w stosowaniu

• Jednym z podstawowych problemów związanych ze skutecznością past na bazie antybiotyków jest penetracja antybiotyku do zachyłków i kanalików zębinowych. Z tego powodu w preparatach stosuje się stosunkowo duże stężenia substancji czynnych, znacznie przekraczające ich minimalne antybakteryjne stężenie. Zdecydowaną poprawę penetracji i działania past na bazie antybiotyków uzyskuje się po usunięciu warstwy mazistej. Wówczas po około tygodniu antybiotyki są w stanie spenetrować do kanalików zębinowych na głębokość około 300-400 µm. Niestety penetracja do zębiny powoduje, że powstałe przebarwienia są bardzo trudne do usunięcia. Przebarwienie zębiny korzeniowej zwykle nie stanowi istotnego problemu estetycznego. Natomiast bardzo często dochodzi do przebarwień korony zęba, zwłaszcza w okolicy szyjki.
• Ryzyko alergii zwykle dotyczy tetracyklin, przy czym najmocniej alergizuje minocyklina. Zawartość tetracyklin w preparatach (Doxypaste, Ledermix, pasta trójantybiotykowa) powoduje, że są one przeciwwskazane u dzieci poniżej 8. r.ż. oraz kobiet w ciąży i w trakcie karmienia piersią. Tetracykliny są teratogenne i przy dłuższym stosowaniu doprowadzają do przebarwień rozwijających się zębów stałych oraz do poważnych zaburzeń rozwoju kości długich.
• Usunięcie pasty antybiotykowej z kanału nigdy nie jest w pełni możliwe. Zawsze zostają rezydualne ilości pasty i antybiotyków w zębie, co prowadzi zwykle do przebarwień zębów, nawet po wielu latach od leczenia. W pastach nośnikiem są koloidy krzemowe oraz polietylenoglikole o różnej wielkości cząsteczek wpływające na lepkość i gęstość: pasta-maść. Są one trudne do rozpuszczenia i nawet stosowanie ultradźwiękowego wspomagania irygacji kanału korzeniowego jest niewystarczające.
• Największą wadą past na bazie antybiotyków jest ich ograniczone spektrum. Problem ten jest związany ze specyfiką mikrobiologiczną infekcji endodontycznych. W tego typu infekcjach dominują bakterie beztlenowe tworzące wielogatunkowy biofilm. Preparaty z antybiotykami charakteryzują się niewielką skutecznością względem biofilmu, z kilku powodów. Po pierwsze, macierz zewnątrzkomórkowa biofilmu stanowi barierę fizyczną i chemiczną dla substancji antyseptycznych. Po drugie, niektóre bakterie w biofilmie mają zdolności do inaktywacji antybiotyków czy chemioterapeutyków, np. wspomniany Enterococcus faecalis rozkłada metronidazol. Po trzecie, większość antybiotyków w pastach działa bakteriostatycznie, a nie bakteriobójczo: zatrzymują metabolizm wrażliwych nań bakterii. Pozostałe oporne bakterie produkują enzymy neutralizujące antybiotyk lub mają genetycznie odmienną budowę rybosomalną uniemożliwiającą blokadę syntezy białek. Problem polega na tym, iż bakterie w biofilmie mogą sobie przekazywać enzymy, białka i materiał genetyczny, co może prowadzić do wytworzenia się oporności szczepów wcześniej wrażliwych na antybiotyk. Po czwarte, selektywne działanie antybiotyków na część bakterii w biofilmie powoduje, że przetrwałe i oporne szczepy mogą się namnażać w nowej niszy biologicznej, wykorzystując przy tym martwe bakterie jako pożywkę. W ten sposób można w sposób nieświadomy stworzyć monoklonalną kolonię bardzo opornych bakterii, które rozwijają się w nowo powstałych bezkompetycyjnych warunkach. W większości przetrwałych infekcji endodontycznych w badaniach wyhodowano Enterococcus faecalis. Nie jest to jedyny gatunek bakterii spotykany w infekcjach endodontycznych. W typowym biofilmie endodontycznym nie jest to najczęściej i najliczniej reprezentowany patogen. Jednak po opracowaniu chemomechanicznym i zastosowaniu past z antybiotykami lub wodorotlenkiem wapnia jest to jedna z nielicznych bakterii pozostałych przy życiu. Wspólnie z Porhyromonas gingivalis i Porhyromonas endodontalis tworzą biofilm o dużej oporności i zdolności do wzrostu.
• Są zupełnie nieskuteczne względem grzybów. Istnieje zatem ryzyko wyhodowania nowej infekcji grzybiczej, czyli wygenerowanie nowego problemu. Najczęściej spotykanym grzybem w kanałach korzeniowych jest Candida albicans. Jest to patogen dość oporny i trudny do eradykacji z przestrzeni endodontycznej.