Dostęp Otwarty

Chirurgia szczękowo-twarzowa

Zwichnięcie żuchwy – algorytmy postępowania

Dr n. med. Marcin Czajka

Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej IS UJ CM w Krakowie,

kierownik: prof. zw. dr hab. med. Jan Zapała

Small czajka marcin003 x opt

Dr n. med. Marcin Czajka

Jak postępować z leczonym przez nas pacjentem, by nie doszło do zwichnięcia żuchwy, i co robić, kiedy zdarzy się nam takie powikłanie

Staw skroniowo-żuchwowy (łac. articulatio temporomandibularis, ang. temporomandibular joint) zbudowany jest z głowy żuchwy oraz panewki, na którą składają się dołek stawowy oraz położony do przodu od niego guzek stawowy znajdujące się na spodniej powierzchni kości skroniowej. Elementy kostne oddzielone są od siebie przez krążek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej. Staw skroniowo-żuchwowy otoczony jest przez stosunkowo luźną torebkę stawową (ryc. 1). Dodatkowymi elementami wzmacniającymi są więzadła: boczne, klinowo-żuchwowe oraz rylcowo-żuchwowe. Ruchy w obu stawach są ze sobą sprzężone i zależne zarówno od kształtu poszczególnych elementów kostnych, jak i powierzchni okluzyjnej.[1]

Small 01 opt

Ryc. 1. Przekrój przez staw skroniowo-żuchwowy przy zamkniętych ustach – głowa żuchwy znajduje się w obrębie przedniej części dołu żuchwowego.

Przyczyny

Nieco upraszczając, podczas ruchów odwodzenia żuchwy w pierwszej kolejności następuje ruch zawiasowy pomiędzy głową żuchwy a chrząstką stawową, a następnie przy szerszym rozwarciu szczęk głowa żuchwy przemieszcza się z dołka na szczyt guzka stawowego (ruch ślizgowy) (ryc. 2). Istotą doprzedniego zwichnięcia żuchwy (zazwyczaj obustronnego) jest przemieszczenie głów żuchwy przed guzki stawowe z odruchowym uniesieniem ich ku górze przez mięśnie żwacze (ryc. 3). W takiej sytuacji brak jest możliwości samoistnego powrotu głów stawowych w obręb stawu.[2]

Small 02 opt

Ryc. 2. Przekrój przez staw skroniowo-żuchwowy przy odwiedzeniu żuchwy – głowa żuchwy znajduje się na szczycie guzka stawowego.

Small 03 opt

Ryc. 3. Przekrój przez staw skroniowo-żuchwowy przy doprzednim zwichnięciu żuchwy – głowa żuchwy znajduje się do przodu od guzka stawowego.

Do doprzedniego zwichnięcia żuchwy może dojść w sytuacji bardzo szerokiego odwiedzenia żuchwy, np. przy ziewaniu lub podczas próby ugryzienia dużego kęsa pokarmowego (np. jabłka). Jednak przemieszczenie głów stawowych przed guzki może nastąpić także w trakcie długotrwałych procedur stomatologicznych (szlifowanie wielu zębów pod korony, założenie kilku wypełnień) lub podczas usuwania zębów dolnych bez asekuracji drugą ręką żuchwy). Szczególnie predysponowani są pacjenci z:

  • wrodzoną lub nabytą niepełnowartościowością aparatu więzadłowego oraz torebki stawowej (np. chorzy z zespołem Ehlers-Danlosa lub Marfana),
  • nieprawidłowościami w budowie anatomicznej poszczególnych elementów kostnych stawu,
  • zaburzeniami funkcji czynnościowej oraz mięśniowej stawu,
  • zaburzeniami neurologicznymi.[2,3]

Objawy kliniczne

Podstawowym bardzo nieprzyjemnym dla chorego objawem doprzedniego obustronnego zwichnięcia żuchwy jest brak możliwości przywiedzenia żuchwy i zwarcia zębów. Żuchwa pozostaje w odwiedzeniu i jest przesunięta ku przodowi. Takie ustawienie szczęk powoduje napięcie policzków i wygładzenie fałdów nosowo-wargowych. Mowa staje się bełkotliwa, niezrozumiała. Pojawia się wyciek śliny z jamy ustnej spowodowany zaburzeniami połykania. Niekiedy mogą wystąpić odruchowe nudności i wymioty. W przypadku jednostronnego doprzedniego zwichnięcia żuchwy zbacza ona w stronę zdrową, a wewnątrzustnie obserwuje się zgryz krzyżowy i otwarty.[2-6]

Zazwyczaj objawy kliniczne pozwalają jednoznacznie rozpoznać doprzednie zwichnięcie żuchwy. Jednak w sytuacjach wątpliwych lub przy podejrzeniu urazowej przyczyny zwichnięcia i współistniejącego złamania wyrostka kłykciowego żuchwy można wykonać badania obrazowe. W najczęściej zlecanym zdjęciu ortopantomograficznym widoczne jest przemieszczenie głowy stawowej żuchwy przed guzek stawowy (ryc. 4). Innymi rzadziej wykonywanymi badaniami są: zdjęcie celowane na stawy skroniowo-żuchwowe w projekcji Schüllera, stożkowa tomografia komputerowa lub konwencjonalna tomografia komputerowa z rekonstrukcjami 3D.[2-4]

Small 04 opt

Ryc. 4. Staw skroniowo-żuchwowy na zdjęciu OPG – głowa żuchwy przemieszczona przed guzek stawowy.

Algorytmy postępowania

W przypadku stwierdzenia doprzedniego zwichnięcia próbę nastawienia żuchwy należy podjąć jak najszybciej. Zwłoka w leczeniu prowadzi do odruchowego, nasilającego się skurczu mięśni unoszących żuchwę, co jest z kolei przyczyną braku możliwości odprowadzenia głowy stawowej do panewki bez wykonania znieczulenia ogólnego.[2]