Dr n. med. Barbara Ryba-Barwacz

Ból mięśniowo-powięziowy (ang. myofascial pain syndrome – MPS) to duża jednostka obejmująca m.in. takie poważne i uogólnione schorzenia jak fibromialgia czy polimialgia reumatyczna. Często jednak MPS ma bardziej miejscowy charakter i wiąże się głównie z wrodzonymi lub nabytymi wadami postawy, stresem i codzienną, nieergonomiczną pozycją pracy. To właśnie powtarzające się naprężenia i mikrourazy są najważniejszą przyczyną bólu układu mięśniowo-szkieletowego, który pojawia się wskutek zaburzenia równowagi pomiędzy eksploatacją tkanek a ich regeneracją.[1,2] Opis ten w dużej mierze pokrywa się z charakterystyką codziennej pracy lekarzy dentystów. Dlatego też ciężko się dziwić, że właśnie ta grupa zawodowa jest szczególnie zagrożona wystąpieniem bólu mięśniowo-powięziowego.

Jak się zdiagnozować?

Ból mięśniowo-powięziowy został uwzględniony w dziesiątej rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems ICD-10) jako osobna jednostka M 79.1.[3] Charakteryzuje się następującymi cechami:

• Obecnością miejscowego i rzutowanego bólu odczuwanego jako głęboki i tępy.
• Obecnością mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, czyli napiętych włókien mięśniowo-powięziowych, których stymulacja powoduje nie tylko ból miejscowy, ale również przeniesiony. Patofizjologia punktów spustowych nie została do tej pory w pełni wyjaśniona, wiadomo jednak, że składają się na nią różnorodne zmiany morfologiczne, nieprawidłowości w wydzielaniu neurotransmiterów, zaburzenia neurosensoryczne, elektrofizjologiczne i motoryczne.[4]
• Częstymi dolegliwościami współtowarzyszącymi są ograniczenia zakresu ruchomości w stawach, osłabienie siły mięśniowej, obrzęki stawów i nawracające bóle głowy.
• Postać wtórna łączy się niejednokrotnie m.in. z bólami głowy pochodzenia mięśniowego (przewlekłe, napięciowe bóle głowy), do których dołączają również bóle karku, barków, dolnego odcinka pleców, kolan, kostki czy zespół mięśnia gruszkowatego itp.[5]
• Postać wtórna może się też wiązać z: odgięciowym urazem kręgosłupa szyjnego (ang. chronic cervical whiplash neck pain), zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych, zespołem zamrożonego barku (ang. secondary frozen shoulder), zespołem stożka rotatorów, reumatoidalnym zapaleniem stawów, osteoartrozą, fibromialgią, a nawet bólami trzewnymi.
• Również anomalie budowy anatomicznej, takie jak skolioza, miednica skręcona, asymetryczna długość kończyn dolnych, mogą predysponować do wystąpienia MPS.
• MPS pojawia się niekiedy po urazach (np. złamaniach, zranieniach/stłuczeniach tkanek miękkich) czy zabiegach chirurgicznych (tzw. ból pooperacyjny). Znaleziono również powiązania MPS z niedoczynnością tarczycy, zespołem Sjögrena, niedoborem witaminy B₁₂ czy przewlekłymi infekcjami, np. kandydozą.[6]

Jak widać, MPS jest problemem bardzo złożonym, a obserwowane objawy bywają nie do końca jednoznaczne. Dlatego w przypadku wątpliwości zawsze należy zróżnicować pochodzenie bólu z chorobami onkologicznymi, internistycznymi, reumatologicznymi lub neurologicznymi.

Zawód podwyższonego ryzyka

W trakcie przyjmowania pacjentów dentyści przyjmują pozycję stojącą lub siedzącą, której zawsze towarzyszy pochylenie i skręcenie kręgosłupa połączone z nadmiernym naciskiem na jedne tkanki, a rozciąganiem po przeciwnej stronie. Takie ułożenie staje się przyczyną dolegliwości bólowych, a po dłuższym czasie powstawania zniekształceń w układzie kostno-stawowo-mięśniowym. Skręcona i pochylona pozycja ciała nieuchronnie powoduje nadmierne obciążenie mięśni ramion, barków, szyi, grzbietu, brzucha i kończyn dolnych.[7] Statystyki wskazują niestety, że stomatolodzy przez blisko połowę czasu roboczego pozostają w pozycji skłonu. Oprócz tego wykonują od 100 do 300 skłonów i od 800 do 1000 powtarzających się ruchów kończyn górnych od pełnego zgięcia do wyprostowania.[8]

Zasady ergonomii

Biorąc pod uwagę, że lekarz dentysta w gabinecie spędza od kilku do kilkunastu godzin na dobę, podstawą profilaktyki i walki z MPS jest zadbanie o ergonomię pracy. Pozycja leżąca pacjenta i praca zza jego głowy umożliwia utrzymanie bardziej fizjologicznej postawy. Dużym obciążeniem jest konieczność unoszenia ramion i utrzymywanie ich w tym ułożeniu przez dłuższy czas w celu precyzyjnego wykonywania czynności stomatologicznych. Dlatego też łokieć lekarza powinien być ustawiony poniżej jego dłoni i przedramienia. Zmniejsza to znacząco obciążenie mięśni obręczy barkowej. Należy również pilnować, aby maksymalnie ograniczyć wysuwanie głowy do przodu.[8]

Niewątpliwie centralnym punktem gabinetu stomatologicznego jest unit. Z punktu widzenia ergonomii ważny jest jednak o wiele bardziej niepozorny mebel – krzesło stomatologiczne.[9] Wydaje się, że dobrym standardem stało się projektowanie krzeseł z aktywnym siedziskiem. Krzesła te dostosowują swój profil do sylwetki pracującego lekarza, dzięki czemu jego kręgosłup zachowuje fizjologiczny kształt litery „S”. Dodatkowo warto, aby biodra znajdowały się powyżej kolan, a siedzisko fotela pochylone było do przodu. Takie ułożenie doprowadza do odciążenia stawów i kręgosłupa oraz nie zaburza krążenia krwi w kończynach.

Jeśli chodzi o praktyczne aspekty ergonomicznych siedzisk, ważne, aby dźwignie umożliwiające stopniową, dopasowaną do indywidualnych potrzeb regulację były łatwe w użyciu. Jest to szczególnie istotne, o ile z tego samego sprzętu korzysta kilku dentystów. Niestety tego typu krzesło jest sporym wydatkiem finansowym. Należy się zastanowić, czy nie jest to jednak opłacalna inwestycja.

Obecnie coraz więcej osób pracuje w powiększeniu. Odpowiednio dobrane lupy mogą znacznie poprawić wygodę pracy.[10] Dzieje się tak, ponieważ współczesna stomatologia opiera się na coraz precyzyjniejszych zabiegach. Lekarz, podświadomie, chcąc polepszyć sobie widoczność, zmniejsza dystans do pola zabiegowego poprzez niekorzystne z punktu ergonomii nachylenie głowy i pleców. Jeśli zdecydujemy się na zakup lup, trzeba pamiętać, że dobiera się je indywidualnie z uwzględnieniem dominującej pozycji pracy, wykonywanych zabiegów czy wzrostu lekarza. Aby zrozumieć różnice, warto uzmysłowić sobie, że dentysta średniego wzrostu, pracujący w pozycji siedzącej, będzie potrzebował lup o ogniskowej ok. 34 cm. Gdyby jednak zwykle przyjmował pacjentów, stojąc przy fotelu, powinien dobrać lupy o ogniskowej ok. 42 cm. Wiele firm oprócz pomocy w doborze umożliwia wypożyczenie lup do testów przed zakupem.

Jeszcze lepsze możliwości daje wykorzystanie mikroskopu, należy jednak trzymać się prostej zasady „dopasuj pozycję mikroskopu do siebie, a nie na odwrót”.[9] Po przyjęciu wygodnej i ergonomicznej postawy na krześle należy przesunąć binokular tak, aby szyja była możliwie jak najbardziej wyprostowana. Jest to łatwiejsze do uzyskania, gdy urządzenie ma binokular uchylny (ang. inclined binocular) oraz tzw. przedłużenie binokularu (ang. binocular extender). Dodatkowe udogodnienia umożliwiają utrzymanie wyprostowanej sylwetki również w sytuacjach, gdy oś pionowa mikroskopu skierowana jest pod kątem w stosunku do pola zabiegowego. W ten sposób odcinek szyjny kręgosłupa ulega odciążeniu.

Nieważne, czy pracujemy, stojąc, czy siedząc, i czy używamy dodatkowych przyrządów, takich jak mikroskop lub lupy, w trakcie pracy należy zawsze znaleźć chwilę, aby pomiędzy pacjentami zrobić krótkie ćwiczenia oraz stretching najbardziej przeciążanych partii mięśniowych.[11]

Fizjoterapia

Leczenie mięśniowo-powięziowych punktów spustowych ma charakter wielopłaszczyznowy i opiera się w dużej mierze na współpracy z fizjoterapeutą. Terapia może opierać się o następujące zabiegi:

• różne techniki masażu (np. głębokiego lub poprzecznego), ucisk niedokrwienny, techniki energizacji mięśni, mięśniowo-powięziowego rozluźniania, technika „spray and stretch”, techniki pozycyjnego rozluźniania oraz mobilizacji i manipulacji,[12]
• suche igłowanie punktów spustowych,[13]
• laseroterapię,
• odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne, w tym rozciąganie,
• terapię ultradźwiękami.[12]

Wiele czynności przynoszących ulgę można jednak przeprowadzać samemu. Po pierwsze, należy wprowadzić regularną aktywność fizyczną. Szczególnie korzystne są zajęcia typu joga, pilates, nordic walking, stretching, pływanie (należy unikać pływania żabką z głową cały czas nad wodą), na basenach często dostępne są bicze wodne, które mogą służyć do rozmasowywania punktów spustowych. Wizyta w saunie związana z rozluźniającym działaniem ciepła może niekiedy przynieść ulgę w dolegliwościach, podobnie jazda na rowerze – korzystniejszą pozycję przyjmuje się na rowerach typu holenderskiego.