lek. dent. Aleksandra Siwek

dr n. med. Tomasz Olek

Na rynku dostępnych jest wiele materiałów odtwórczych, jednak mimo obserwowanego w ostatnich latach intensywnego rozwoju materiałoznawstwa oraz nowoczesnych technik stomatologicznych żaden produkt nie spełnia wszystkich oczekiwań.

Najważniejszy wymóg, który powinny spełniać materiały odtwórcze, to uzyskanie szczelnego połączenia między tkankami twardymi zęba a materiałem odtwórczym, co umożliwia powstanie trwałej, szczelnej odbudowy, dzięki czemu możliwa staje się ochrona przed powstaniem próchnicy wtórnej oraz przed powikłaniami zapalnymi ze strony miazgi^1,2. Idealny materiał odtwórczy powinien móc znaleźć zastosowanie we wszystkich rodzajach ubytków, dając przy tym zadowalające efekty estetyczne, umożliwiać odtworzenie fizjologicznych punktów stycznych oraz nie powodować nadwrażliwości pozabiegowej^1,2.

Rozwój materiałoznawstwa i nowoczesnych technik leczenia nierozerwalnie jest związany z ogromnymi nakładami finansowymi zarówno na badania naukowe, modyfikacje linii produkcyjnych, jak i działania marketingowe. Każdy z nas, składając przysięgę Hipokratesa, obiecywał stale poszerzać swoją wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata medycznego wszystkie informacje o tym, co udało nam się wynaleźć i udoskonalić. Przysięgaliśmy leczyć zgodnie z najwyższymi standardami.

Tylko czy w dzisiejszym świecie jest to zawsze możliwe? Istnieje pewien paradoks. Z jednej strony każdy z nas chciałby zapewnić swoim pacjentom dostęp do najnowszych metod diagnostycznych (np. tomografia wiązki stożkowej [CBCT – cone-beam computed tomography] czy laserowa kamera diagnostyczna DIAGNOcam), a także możliwość korzystania z najlepszych materiałów oraz nowoczesnych technik leczenia. Z drugiej strony ograniczeniem są finanse. Nie wszyscy mamy dostęp do najnowszych urządzeń diagnostycznych, najlepszych narzędzi oraz materiałów. Nie możemy również zapominać o możliwościach finansowych pacjentów. Na realizację skomplikowanych i kompletnych planów leczenia może sobie pozwolić niewielki odsetek społeczeństwa. Większość pacjentów swoje wizyty w gabinetach stomatologicznych ogranicza do leczenia próchnicy i wykonywania niezbyt skomplikowanych zabiegów protetycznych.

Istnieje grono osób korzystających z usług leczenia stomatologicznego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), o których powinniśmy pamiętać i im pomagać. Niestety trudno znaleźć publikacje czy kursy doskonalące, których tematyka dotyczyłaby pracy lekarza wykonującego usługi w ramach świadczeń gwarantowanych przez NFZ.

Tego typu działalność wymaga od lekarza osiągnięcia pewnego rodzaju kompromisu pomiędzy posiadaną wiedzą, chęcią niesienia pomocy, własnym sumieniem i możliwością jak najbardziej racjonalnego wykorzystania środków finansowych przyznawanych przez NFZ na leczenie. Wśród materiałów odtwórczych refundowanych przez NFZ znajdują się cementy szkłojonomerowe (GIC – glass ionomer cements) oraz kompozyty chemoutwardzalne w odcinku przednim zarówno szczęki, jak i żuchwy, a także amalgamat typu non gamma 2.

Amalgamat

Rada Unii Europejskiej zdecydowała o konieczności zaprzestania stosowania amalgamatu u kobiet ciężarnych, karmiących, a także u dzieci poniżej 15 r.ż. oraz stopniowego wycofania tego materiału z użycia w leczeniu stomatologicznym − do roku 2030. Rozporządzenie to weszło w życie z dniem 16.09.2019³.

Amalgamat funkcjonował jako najczęściej stosowany materiał odtwórczy w ramach refundacji leczenia stomatologicznego, niemniej zgodnie z przywołanym rozporządzeniem pojawia się konieczność zastąpienia go innym materiałem. Powinien być ekonomiczny, jeśli chodzi o cenę, a zarazem wytrzymały, łatwy w korzystaniu, a także zapewnić zadowalającą estetykę i nie zawierać substancji toksycznych dla organizmu.

Właśnie w związku z toksycznością dla organizmów żywych podjęto decyzję o wycofaniu amalgamatu z użycia. Zauważono występowanie reakcji nadwrażliwości na wypełnienia amalgamatowe manifestujące się odczynami alergicznymi oraz zmianami w jamie ustnej. Reakcje tego typu częściej występowały u pacjentów mających wypełnienia amalgamatowe dłużej niż 5 lat⁴. Przeprowadzone badania naukowe potwierdziły zwiększone uwalnianie z organizmu pacjentów par rtęci w wydychanym powietrzu w trakcie żucia gumy, a także podczas usuwania starego wypełnienia amalgamatowego⁴. W celu zredukowania obciążenia organizmu rtęcią z czasem wprowadzono amalgamaty bez fazy gamma 2, stopy indolowo-rtęciowe zamiast czystej rtęci⁴. Warto pamiętać, że rtęć jest trująca zarówno w formie ciekłej, pary, jak i związków rozpuszczalnych⁵. Wchłania się przez drogi oddechowe pod postacią pary, z płuc dostaje się do krwi, gdzie wnika do erytrocytów, w których jest utleniana. Pewne ilości wchłoniętej rtęci mają zdolność do wnikania do mózgu, a także przenikania przez barierę łożyskową. Wchłonięta rtęć jest wydalana głównie z moczem, a w niewielkim stopniu z kałem, kumuluje się więc w nerkach, uszkadzając je⁵.

W przypadku amalgamatu negatywne skutki przewyższają korzyści płynące z zastosowania go w postaci wypełnień – nie bez przyczyny stał się on materiałem, który w ciągu najbliższych lat ma zostać całkowicie wycofany z użycia. Wyjątkowo niepokojące w kwestii amalgamatu są także badania pokazujące, że istnieje potencjalnie zwiększone ryzyko śmierci okołoporodowej dzieci, których matki mają liczne wypełnienia amalgamatowe⁶.

Alternatywą w leczeniu stomatologicznym dla amalgamatu według NFZ w wykazie materiałów stomatologicznych z 1 lutego 2019 r. są cementy szkłojonomerowe oraz kompozyty chemoutwardzalne, które możemy stosować w odcinku przednim zarówno szczęki, jak i żuchwy⁷. Mimo wszystko w wykazie z 2019 r. nadal widnieje także amalgamat typu non gamma 2.

Kompozyty

Historia materiałów kompozytowych rozpoczyna się w 1951 r., kiedy to połączono wypełniacz nieorganiczny z fazą organiczną, jednak przełomem było zastosowanie w wypełnieniach żywicy metakrylanowej bisGMA przez Bowena⁸. Kompozyty to materiały złożone ze składowej organicznej (matrycy), nieorganicznej (wypełniacza) oraz substancji wiążącej. Łączą się one ze sobą wzajemnie, jednak różnią się pod względem chemicznym⁹.

Jak wcześniej wspomniano, grupą materiałów kompozytowych zawartych w wykazie materiałów refundowanych są kompozyty chemoutwardzalne.

Proces polimeryzacji zachodzi tu poprzez rodniki powstające w wyniku reakcji między nadtlenkiem benzoilu a aminą aromatyczną⁹. Materiały te występują w postaci past dwuskładnikowych lub proszku oraz płynu, gdzie proces utwardzania następuje po zmieszaniu obu, z czego jeden jest inicjatorem, a drugi aktywatorem⁹.

Ponieważ są one zarabiane w gabinecie przez asystę lub lekarza, istnieje ryzyko zmiany proporcji lub przygotowania materiału o nieprawidłowej konsystencji.