dr n. med. Agnieszka Machul-Żwirbla

Trwająca w latach 2020-2022 pandemia COVID-19 na całym świecie przyniosła szereg zmian w wielu obszarach życia, w tym w opiece zdrowotnej. Gabinety stomatologiczne zostały uznane wówczas za miejsca o największym ryzyku zakażenia wirusem SARS-CoV-2. Liczne ograniczenia i środki ostrożności skutkowały wzrostem kosztów leczenia dentystycznego, a strach pacjentów przed zachorowaniem − unikaniem wizyt. Z tego względu część z gabinetów dentystycznych zaprzestała bądź znacznie ograniczyła swoją działalność. Celem niniejszej pracy jest analiza wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym.

Zdrowie jamy ustnej

Jama ustna to istotna część ciała, której stan w znacznym stopniu wpływa na cały organizm. Niestety według danych Światowej Federacji Dentystycznej (FDI − World Dental Federation) aż 90% populacji zmaga się z problemami w jej obszarze¹. Zły stan zdrowia jamy ustnej jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń niezakaźnych na świecie, pochłaniającym 20% wydatków na opiekę zdrowotną. W 2017 r. oszacowano, że choroby jamy ustnej dotykają blisko 3,5 miliarda ludzi. Mogą one przybierać różne formy, w zależności od przyczyn ich powstawania. Najpowszechniejszą chorobą jamy ustnej w populacji globalnej jest próchnica. Szacuje się, że 44% wszystkich ludzi ma nieleczoną próchnicę zębów mlecznych i stałych². Głównym czynnikiem jej tworzenia są złe nawyki żywieniowe, a w szczególności konsumpcja zbyt dużej ilości cukru. Z kolei palenie tytoniu oraz nadmierne spożywanie alkoholu zwiększają ryzyko powstawania chorób dziąseł, raka jamy ustnej oraz próchnicy z powodu kwasowości i wysokiej zawartości węglowodanów. Nieprawidłowa higiena jamy ustnej może prowadzić do rozwoju bakterii odpowiedzialnych za wiele schorzeń. Istotny jest przy tym fakt, że chorobom jamy ustnej łatwo zapobiegać, chociażby poprzez:

• wyrabianie od najmłodszych lat dobrych nawyków w jej higienie
• stosowanie zdrowej diety o niskiej zawartości cukru
• nieużywanie tytoniu
• unikanie nadmiernego spożywania alkoholu
• regularne wizyty u lekarza stomatologa w celach profilaktycznych¹.

Na zdrowie jamy ustnej wpływają także liczne czynniki społeczne, uwarunkowania ekonomiczne, środowiskowe i polityczne. Jej zły stan jest związany z kilkoma innymi chorobami przewlekłymi, w tym: cukrzycą, udarem mózgu i chorobami układu krążenia. Przypuszcza się, że wpływ pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej jest również znaczący.

COVID-19

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO − World Health Organization) ogłosiła globalne rozprzestrzenianie się choroby koronawirusowej (COVID-19) mianem pandemii 11 marca 2020 r.³ Pierwsze jej przypadki zostały opisane pomiędzy 18 a 29 grudnia 2019 r. w rejonie Wuhan w Chinach⁴. W Polsce stan epidemii przypadł na okres od 20 marca 2020 r. do 16 maja 2022 r.⁵ Pandemia COVID-19 wywarła ogromny wpływ na sytuację demograficzną na całym świecie. Do tej pory liczba zgonów z powodu zakażenia SARS-CoV-2 według WHO przekroczyła 6,9 mln³. W Polsce dane Ministerstwa Zdrowia informują aż o 119 632 przypadkach śmiertelnych, które miały miejsce dotychczas⁶ (stan na sierpień 2023).

Koronawirus SARS-CoV-2 należy do rzędu Nidovirales, rodziny Coronaviridae, podrodziny (grupy) Orthocoronavirinae. Nazwa tego patogenu związana jest z wywoływanym przez niego ciężkim zespołem niewydolności oddechowej (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2). SARS-CoV-2 wnika do komórki za pośrednictwem receptora komórkowego konwertazy angiotensyny 2 (ACE2 – angiotensin converting enzyme 2). Komórki ACE2+ są obecne w dużej ilości w drogach oddechowych, wykazano także ich morfologiczną zgodność z komórkami nabłonka gruczołów ślinowych w jamie ustnej człowieka. Wirus rozprzestrzenia się drogą kropelkową oraz poprzez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną. Jego obecność można wykryć również we krwi i w kale osób zakażonych. Okres inkubacji SARS-CoV-2 wynosi średnio 4-6 dni, a zgodnie z danymi WHO objawy pojawiają się po 5 dniach i należą do nich:

• gorączka
• kaszel
• duszności
• bóle mięśni
• utrata węchu lub smaku.

Znacznie rzadziej pojawiają się takie objawy jak bóle mięśni i głowy, biegunka lub wysypka⁷. W celu ograniczenia rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 wdrożono wiele środków, w tym noszenie maseczek, dystans społeczny, obowiązek dezynfekcji, ograniczenia przemieszczania się, szczepienia, kwarantannę oraz izolację domową. Ich celem było zminimalizowanie wpływu wirusa na system opieki zdrowotnej.

Gabinety stomatologiczne już na początku pandemii zostały uznane za miejsca o największym zagrożeniu zakażeniem SARS-CoV-2. Wynikało to w głównej mierze z:

• bezpośredniej komunikacji lekarza dentysty z pacjentem
• częstego narażenia na kontakt ze śliną, krwią i innymi płynami ustrojowymi
• posługiwania się ostrymi narzędziami
• wdychania powietrza, w którym wirus ma szansę pozostawać zawieszony przez długi czas
• kontaktu błony śluzowej spojówki, nosa lub jamy ustnej z aerozolem zawierającym ten mikroorganizm, wytwarzanym przez zakażonych pacjentów w trakcie mówienia bądź kaszlu bez noszenia ochronnej maski
• pośredniego kontaktu z zanieczyszczonymi instrumentami lub powierzchniami.

Ponadto wykazano, że w górnych drogach oddechowych pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 miano wirusa jest szczególnie wysokie, także wśród tych bezobjawowych⁸. Wszystko to doprowadziło do znacznych zmian w funkcjonowaniu gabinetów dentystycznych. W stomatologii, podobnie jak w innych specjalnościach, zalecono przyjmowanie tylko pilnych przypadków oraz odroczenie w czasie wszystkich zabiegów planowych. Opracowano także metody pozwalające na ograniczenie transmisji mikroorganizmów, w tym SARS-CoV-2, takie jak dezynfekcja, płukanie jamy ustnej środkiem antyseptycznym (1% roztworem nadtlenku wodoru lub 0,2% powidonku jodyny) przed każdym zabiegiem stomatologicznym bądź izolacja pola zabiegowego koferdamem⁴. Kompleksowe, przekrojowe badanie przeprowadzone między 6 a 16 kwietnia 2020 r. wśród 875 polskich lekarzy dentystów wykazało, że aż 71% ankietowanych zdecydowało się na zawieszenie praktyki klinicznej w kulminacyjnej fazie COVID-19 i rządowego lockdownu⁹. Z kolei badanie ankietowe przeprowadzone przez Polskie Towarzystwo Stomatologiczne (PTS) wykazało, że tylko niespełna 16% gabinetów stomatologicznych było nieprzerwanie dostępne w okresie pandemii, z czego prawie 50% takich miejsc przerwało pracę nawet na 30-60 dni lub dłużej¹⁰. Rezultatem ograniczenia działania placówek medycznych oraz dostępności świadczonych usług były zmiany w profilaktyce i leczeniu chorób niezakaźnych, do których należy zdrowie jamy ustnej. Wzrost poziomu stresu i niepokoju w odpowiedzi na wybuch epidemii COVID-19 w znaczny sposób zmodyfikował zachowania prozdrowotne, w tym higienę jamy ustnej.

W czasie pandemii odnotowano wzrost przepisywanych antybiotyków i opioidowych leków przeciwbólowych w stomatologii¹¹. Zaobserwowano także znaczące spadki w korzystaniu z usług prewencyjnych na całym świecie. Obok lęku związanego z możliwością zakażenia SARS-CoV-2 sytuację tę tłumaczy się również zwiększeniem cen usług dentystycznych wynikających chociażby z ponoszenia stałych kosztów bieżącej działalności gabinetów stomatologicznych przy ograniczonej liczbie pacjentów i dozwolonych zabiegów oraz wysokich cen środków ochrony indywidualnej (brak refundacji). W niniejszej pracy dokonano kompleksowego przeglądu wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym.

COVID-19 a zdrowie jamy ustnej

W 2022 r. Dickson-Swift i wsp. opublikowali pracę, w której dokonali przeglądu literatury na temat wpływu pandemii COVID-19 na zdrowie jamy ustnej na poziomie indywidualnym¹². Autorzy przeprowadzili pełne wyszukiwanie artykułów dotyczących ww. zagadnienia w następujących bazach: Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), OVID, Proquest, Embase, Dentistry and Oral Health Sciences Source (DOSS) i Cochrane Database of Systematic. W tym celu posłużyli się dwoma terminami: „pandemia COVID-19” oraz „zdrowie jamy ustnej”. Wyniki wyszukiwania zostały zapisane i wyeksportowane do EndNote, tj. oprogramowania bibliograficznego służącego do przechowywania, organizowania i zarządzania wszystkimi wynikami, a następnie do Covidence, czyli zestawu narzędzi do przeglądu systematycznego, będącego częścią Cochrane. Przeprowadzono czteroetapowy proces akceptacji znalezionych prac. Do przeglądu włączono łącznie 85 badań przeprowadzonych m.in. w następujących regionach:

• Ameryka Południowa i Ameryka Północna: n = 17
• Azja: n = 38
• Europa: n = 25
• Oceania: n = 1.

Nie odnotowano studiów zrealizowanych w Afryce bądź na Antarktydzie. Najwyższa liczba badań została wykonana w Brazylii (n = 9), Turcji (n = 8) i Chinach (n = 8). W dwóch pracach wykorzystano próby międzynarodowe, a w trzech nie podano konkretnego regionu geograficznego. Do przeglądu włączono badania przeprowadzone wśród wszystkich osób, w tym dzieci, dorosłych, populacji wrażliwych bądź osób ze specjalnymi potrzebami. Do badania dopuszczono ponadto: