dr n. med. Monika Rutkowska¹

dr n. med. Aleksandra Jaroń¹

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Trybek^1,2

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zachorowań i zgonów na świecie. Jedną z najczęstszych chorób układu krążenia jest choroba zakrzepowo-zatorowa, która obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucną (ZP)¹.

Pacjenci z chorobą zakrzepowo-zatorową są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnych incydentów zakrzepowo-zatorowych, dlatego ważne jest, aby stosować u nich wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową, która ma na celu zapobieganie nawrotom tej choroby².

Leczenie stomatologiczne (np. ekstrakcje zębów), leczenie implantologiczne i procedury chirurgiczne, ale też wszystkie zabiegi z przerwaniem ciągłości tkanek (np. znieczulenie) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwawień u pacjentów przyjmujących leki antykoagulacyjne. Dlatego ważne jest, aby w ich przypadku przed planowanym leczeniem stomatologicznym zastosować odpowiednio dobraną lub zmodyfikowaną wtórną profilaktykę przeciwzakrzepową − np. terapię pomostową³.

Terapia przeciwzakrzepowa: istotny aspekt opieki klinicznej

Terapia przeciwzakrzepowa odgrywa kluczową rolę w opiece klinicznej, biorąc pod uwagę liczbę pacjentów wymagających leczenia oraz przewlekły charakter terapii. Głównym celem profilaktyki wtórnej jest zapobieganie nawrotom choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Ponadto terapia przeciwzakrzepowa jest stosowana w celu zapobiegania zatorom systemowym u pacjentów z ostrym zawałem serca, wszczepionymi mechanicznymi lub biologicznymi zastawkami serca, wadami zastawkowymi oraz migotaniem przedsionków^1-3. Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia doustnymi antykoagulantami zależą od ścisłej kontroli standaryzowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR − international normalized ratio) w pożądanym zakresie terapeutycznym. Prawidłowe utrzymanie INR jest kluczowe dla osiągnięcia optymalnych rezultatów leczenia i minimalizacji ryzyka powikłań⁴. Lekarze dentyści powinni dokładnie ocenić historię medyczną pacjenta (w tym stosowane leki) przed planowaniem zabiegu stomatologicznego. W przypadku osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia odpowiednich środków ostrożności.

W niniejszym artykule omówiono przypadek kliniczny pacjentki poddanej leczeniu stomatologicznemu w trakcie terapii antykoagulantami.

Opis przypadku

Do Poradni Chirurgii Stomatologicznej 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego (4. WSK) we Wrocławiu zgłosiła się 64-letnia pacjentka. Około 2 tygodni wcześniej odbyła wizytę stomatologiczną (w gabinecie stomatologicznym poza 4. WSK), podczas której przeprowadzono leczenie zachowawcze zęba 47 w znieczuleniu miejscowym przewodowym. Mniej więcej rok wcześniej pacjentka przeszła operację kardiochirurgiczną implantacji sztucznej zastawki aortalnej i jest leczona warfaryną w dawce 5 mg, a w ostatnim czasie w dawkach naprzemiennie 5 i 8 mg.

Pacjentkę zaniepokoiło uczucie utrzymującego się drętwienia i pieczenia języka oraz wargi po stronie leczonego zęba od czasu zabiegu, ponadto bezpośrednio po zabiegu pojawił się szczękościsk. Skonsultowała się z lekarzem, który wykonywał zabieg, a lekarz rozpoznał pogryzienie języka i przepisał pacjentce doustny antybiotyk – klindamycynę w dawce 600 mg 3 razy dziennie.

Kobieta w dalszym ciągu odczuwała zdrętwienie i pieczenie w obrębie prawej części wargi dolnej oraz prawej połowy języka. Po dwóch tygodniach utrzymujących się objawów została skierowana do leczenia w 4. WSK we Wrocławiu. W badaniu fizykalnym stwierdzono szczękościsk II stopnia, obrzęk w obrębie policzka prawego oraz okolicy podżuchwowej prawej. W okolicy szyi stwierdzono podbiegnięcie krwawe sięgające do okolicy nadobojczykowej.

Ryciny 1 i 2 obrazują rozległość krwiaka w zakresie skóry, na rycinie 3 przedstawiono krwiak wewnątrzustnie.

Rycina 1. Rozległość krwiaka w zakresie skóry (widok z boku)

Rycina 2. Rozległość krwiaka w zakresie skóry (widok od spodu)

Rycina 3. Wewnątrzustne zdjęcie krwiaka

Pacjentkę skierowano na badanie pantomograficzne, które nie wykazało nieprawidłowości, zatem skierowano ją na Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej 4. WSK w celu dalszej diagnostyki.