Przeprowadzono badania krwi, w tym oznaczenie INR oraz czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT – activated partial thromboplastin time). Wyniki badań krwi wykazały:

• INR 5,68 (zakres referencyjny wynosi 0,8-1,2; zakres terapeutyczny wynosi 2,0-4,5)
• APTT 51,3 s (zakres referencyjny wynosi 24,0-37,0 s).

Wykonano również badanie tomografii komputerowej (TK) twarzoczaszki i szyi. TK wykazało hiperdensyjną zmianę o wymiarach 3,6 x 2,8 x 3,8 cm w fazie natywnej, naciekającą mięsień skrzydłowy przyśrodkowy i boczny. W diagnostyce różnicowej uwzględniono ropień lub krwiak przekształcający się w ropień. Zmiana ta przemieszczała prawą śliniankę podżuchwową w kierunku dystalnym i modelowała prawą ścianę części ustnej gardła. Ryciny 4 i 5 przedstawiają opisany wyżej obraz radiologiczny.

Rycina 4. Obraz TK twarzoczaszki w przekroju czołowym

Rycina 5. Obraz TK twarzoczaszki w przekroju osiowym

Pacjentka została skonsultowana przez specjalistę kardiologii. W wywiadzie przekazała lekarzowi, że rok temu wszczepiono jej sztuczną zastawkę aortalną. Od tego czasu przyjmuje warfarynę w dawce 5 mg, a ostatnio naprzemiennie 5 mg i 8 mg.

W związku z planowanym zabiegiem odbarczenia krwiaka zalecono przejście na terapię pomostową. Pacjentka miała odstawić warfarynę i przyjmować heparynę drobnocząsteczkową (HDCz). Po zabiegu zalecono powrót do warfaryny naprzemiennie z heparyną drobnocząsteczkową do czasu uzyskania terapeutycznego wskaźnika INR.

Po przejściu na terapię heparyną drobnocząsteczkową INR wyniósł 2,91. Wykonano porównawcze badanie TK twarzoczaszki z kontrastem, które wykazało zorganizowany krwiak w przestrzeni przygardłowej mięśnia żwacza po stronie prawej, prawdopodobnie w mięśniu skrzydłowym przyśrodkowym i bocznym. Wielkość zmiany była stabilna w porównaniu z poprzednim badaniem.

W dniu planowanego zabiegu ponownie oznaczono współczynnik znormalizowany, który wyniósł 1,03. Pacjentka została znów skonsultowana kardiologicznie. Zaproponowano utrzymanie dawki HDCz 2 x 60 mg (2 x 1 mg/kg).

Po uzyskaniu hemostazy zalecono dodatkowo warfarynę w dawce 5 mg (łącznie z HDCz), przez 5-7 dni z równoczesnym oznaczeniem wskaźnika INR i ewentualną modyfikacją dawki warfaryny. Po osiągnięciu terapeutycznej wartości INR (2,3-2,5) zalecono odstawienie heparyny drobnocząsteczkowej.

W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono zabieg odbarczenia krwiaka. Po wykonaniu intubacji przez nos, z cięcia na wyrostku zębodołowym w okolicy zatrzonowcowej prawej na tępo odwarstwiono tkanki, wchodząc w masę krwiaka. Ewakuowano zhemolizowaną krew. Hemostazę utrzymano.

Pacjentkę wypisano po 10-dniowej hospitalizacji z zaleceniem kontroli kardiologicznej w przychodni rejonowej w celu ustalenia dalszego postępowania w terapii przeciwzakrzepowej.

Podsumowanie

Współpraca między stomatologami a pacjentami przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe jest kluczowa dla bezpiecznego i skutecznego przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych. Stomatolog musi dokładnie zapoznać się z historią medyczną pacjenta, skonsultować się z lekarzem prowadzącym i zastosować odpowiednie środki hemostatyczne. Dzięki temu można opracować plan leczenia i odpowiednio dobrać terapię, która zminimalizuje ryzyko powikłań, takich jak krwawienia czy zakrzepy. W opisanym przypadku doszło do wystąpienia krwiaka w przestrzeni przygardłowej, co wymagało interwencji chirurgicznej. Aby zapobiegać takim powikłaniom, lekarze powinni dokładnie dobierać terapię przeciwzakrzepową, biorąc pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka pacjenta. Ważne jest również regularne monitorowanie wskaźnika INR, aby upewnić się, że znajduje się on w zakresie terapeutycznym. Ponadto pacjenci powinni być edukowani na temat ryzyka i korzyści związanych z terapią przeciwzakrzepową. Muszą wiedzieć, jak rozpoznawać objawy powikłań i kiedy szukać pomocy medycznej. Edukacja pacjentów może pomóc im w uniknięciu poważnych powikłań i poprawić wyniki leczenia.