Niedopełnienie kanału

Najczęstszą przyczyną niepowodzenia leczenia endodontycznego jest okołowierzchołkowy mikroprzeciek, spowodowany niepełną obturacją kanału korzeniowego albo brakiem leczenia kanałów niewykrytych podczas badania klinicznego lub radiologicznego²⁰. Niedopełnienie kanału to powikłanie charakteryzujące się wypełnieniem, które jest krótsze niż pożądana długość robocza²¹. Badania sugerują, że długość robocza kończąca się 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego skutkuje większym sukcesem leczenia endodontycznego niż w przypadku obturacji na krótszą bądź większą długość roboczą²². Niemniej niedopełnienie kanału może wynikać np. z przeszkód w kanale powstałych na etapie opracowania (m.in. z obecności schodka) lub wypełnienia takiego jak źle dobrany ćwiek główny bądź nieodpowiednio przeprowadzona kondensacja²¹.

Zależność pomiędzy jakością obturacji kanałów a wskaźnikiem sukcesu leczenia endodontycznego wykazano m.in. w artykule Tronstada²³. Autor przedstawił pracę dotyczącą 1001 zębów, a głównym celem badawczym była ocena skuteczności leczenia kanałowego po ostatecznej odbudowie korony zębów. Sukces leczenia endodontycznego zębów oceniono na podstawie zdjęć radiologicznych losowo wybranych z kart pacjentów Wydziału Stomatologii Uniwersytetu w Oslo (Norwegia). Dokonano analizy jakości wypełnienia kanałów korzeniowych oraz jakości ostatecznego wypełnienia w obrębie korony. Zgodnie z ustalonymi kryteriami radiologicznymi jakość obturacji kanałów została oceniona jako dobra (GE − good endodontics) lub słaba (PE − poor endodontics), a szczelność odbudowy tkanek zęba jako dobra (GR − good restoration) lub słaba (PR − poor restoration).

W trakcie badania oceniono również stan tkanek okołowierzchołkowych tych zębów po zakończonym leczeniu endodontycznym. Uwzględniając wyniki badania radiologicznego tkanek otaczających ząb, leczenie zostało zaklasyfikowane jako sukces lub niepowodzenie procedury endodontycznej. Wykazano, że wskaźnik sukcesu leczenia endodontycznego w grupie zębów z dobrą obturacją kanałów stanowił 78%, a w grupie zębów ze słabą obturacją − 56% (bez względu na jakość ostatecznego wypełnienia korony zęba). Na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzono również, że jakość wypełnienia kanałów korzeniowych jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia endodontycznego. Wskaźnik sukcesu leczenia zębów, które charakteryzowały się jednocześnie prawidłową obturacją kanałów i nieszczelną odbudową zrębu zęba, stanowił 71%. Natomiast wskaźnik sukcesu leczenia zębów z nieszczelną obturacją kanałów i szczelnym ostatecznym wypełnieniem w obrębie korony był dość niski (56%). Wyniki tego badania udowodniły, że szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych ma większy wpływ na skuteczność leczenia endodontycznego niż szczelna ostateczna rekonstrukcja korony zęba²³. Jednak nie wszyscy lekarze zgadzają się z tezą mówiącą o tym, że najważniejszym czynnikiem niepowodzenia leczenia endodontycznego jest nieszczelna obturacja kanałów korzeniowych. Niektórzy autorzy uważają, że złe rokowanie przeleczonych kanałowo zębów może być spowodowane nieszczelnym wypełnieniem w obrębie korony zęba, o czym będzie mowa w dalszej części artykułu.

Aby zapobiec niedopełnieniu kanałów korzeniowych i zapewnić ich szczelną obturację, część autorów prac naukowych zaleca używanie narzędzi rotacyjnych niklowo-tytanowych, ponieważ mają one właściwość tworzenia bardziej gładkiego, lejkowatego kształtu kanału. Ponadto, według niektórych badaczy, stosowanie narzędzi rotacyjnych zmniejsza ryzyko powikłań typu stopień lub zamek w porównaniu z kanałami opracowanymi narzędziami ręcznymi²¹.

Nieszczelne (niehomogenne) wypełnienie kanału

Szczelne wypełnienie wraz z właściwym chemomechanicznym opracowaniem kanału zapobiega powstaniu zmian zapalnych tkanek okołowierzchołkowych, ponieważ uniemożliwia przeciek bakteryjny z jamy ustnej oraz zatrzymuje płyny tkankowe, które stanowią pożywkę dla bakterii pozostałych w bocznych kanałach korzeniowych lub kanalikach zębiny²⁴. Jeśli mikroorganizmy pozostaną w odgałęzieniach bocznych lub kanalikach zębinowych, a materiał do obturacji nieszczelnie przylega do ścian kanału, może to skutkować tzw. reinfekcją²⁵. Szczelność wypełnienia zależy od obecności lub braku warstwy mazistej, rodzaju materiału oraz techniki obturacji^24,26,27.

Utrudniona adaptacja materiałów do obturacji i brak ich penetracji do kanalików zębinowych przyczyniają się do powstania mikroprzecieku bakteryjnego, który może być spowodowany obecnością warstwy mazistej²⁸. Powstaje ona podczas opracowania kanałów korzeniowych i składa się z resztek zębiny, fragmentów miazgi (żywej lub martwej) oraz bakterii i toksyn przez nie uwalnianych, pokrywających ściany kanałów korzeniowych i kanaliki zębinowe^28,29. W przypadku pozostawienia warstwy mazistej w kanałach korzeniowych sealery nie mogą odpowiednio uszczelnić kanalików zębinowych, a pozostałe w nich bakterie nie ulegają niszczeniu³⁰.

Nieszczelność wypełnienia, spowodowaną brakiem penetracji uszczelniacza do kanalików, opisano w artykule Kokkasa³⁰. Przedstawiono w nim badanie 64 jednokorzeniowych zębów, które po opracowaniu zostały podzielone na grupę A (z obecną warstwą mazistą w kanałach) i grupę B (bez warstwy mazistej). Dziesięć korzeni z każdej grupy wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczami AH Plus (na bazie żywicy epoksydowej). Analogicznie przeprowadzono wypełnienie z uszczelniaczami Apexit (na bazie wodorotlenku wapnia) i Roth 811 (na bazie tlenku cynku z eugenolem). Po wypełnieniu zęby przechowywano w temperaturze 37°C przez 15 dni. Badanie w mikroskopie elektronowym wykazało, że w żadnym korzeniu w grupie A nie zaobserwowano obecności uszczelniacza w kanalikach zębinowych, natomiast we wszystkich korzeniach grupy B, po usunięciu warstwy mazistej, uszczelniacze wykazywały penetrację do kanalików. Największą penetrację wykazał uszczelniacz Apexit (średnio 59,4 µm), a najmniejszą − Roth 811 (średnio 18,9 µm), co jednocześnie potwierdza tezę o tym, że na szczelność obturacji kanałów korzeniowych również ma wpływ wybór materiału do wypełnienia.

Zjawisko przecieku bakterii przez system kanałów korzeniowych przy braku usunięcia warstwy mazistej opisano w artykule Clark-Holke’a²⁷. Przedstawiono w nim eksperyment z 30 siekaczami szczęki, które zostały opracowane i wypełnione gutaperką oraz AH26, a następnie podzielone na trzy grupy:

• grupa 1 (10 zębów z usuniętą warstwą mazistą po płukaniu 17% kwasem wersenowym [EDTA − ethylenediaminetetraacetic acid] i 2,5% podchlorynem sodu [NaOCl])
• grupa 2 (10 zębów z pozostawioną warstwą mazistą bez płukania EDTA, a tylko 2,5% NaOCl)
• grupa 3 (kontrola negatywna: 5 zębów z usuniętą warstwą mazistą i 5 zębów z obecną warstwą mazistą, a otwór wierzchołkowy pokryto woskiem).

Po umocowaniu zębów w specjalnym układzie modelowym, składającym się z górnej komory, z zawiesiną bakterii oraz z dolnej komory, w której 2 mm wierzchołka korzeni zębów kontaktowało z roztworem Hanka, modele inkubowano w temperaturze 37°C w warunkach beztlenowych przez 60 dni. Wyniki badania pokazały, że 60% modeli z grupy zębów z pozostawioną warstwą mazistą uległo mikroprzeciekowi²⁷.

Podobny eksperyment, opisujący skutki pozostawienia warstwy mazistej, pokazano w artykule Likhitkara²⁸. Do badania wybrano, opracowano i wypełniono 100 przedtrzonowców żuchwy. W zależności od sposobu opracowania kanału (narzędziami ręcznymi albo rotacyjnymi niklowo-tytanowymi), obecności warstwy mazistej i techniki obturacji (boczną kondensacją albo termoplastyczną gutaperką) zęby podzielono na 6 grup (od A do F) po 15 zębów w każdej grupie oraz 10 zębów jako grupa kontrolna (5 zębów jako kontrola pozytywna i 5 jako negatywna). Przeciek w wypełnionych kanałach badano metodą elektrochemiczną w ciągu 45 dni. Wyniki pokazały, że usunięcie warstwy mazistej pozwala zmniejszyć mikroprzeciek, a narzędzia rotacyjne zapewniają lepsze przygotowanie kanału do obturacji niż narzędzia ręczne. Ponadto autorzy badania stwierdzili, że metoda obturacji termoplastycznej gutaperki zapewniła lepsze uszczelnienie niż metoda kondensacji bocznej gutaperki²⁸.

Podczas leczenia endodontycznego trzeba mieć na uwadze, że brak szczelności i powstanie przecieku w wypełnionych kanałach może występować zarówno od strony korony, jak i wierzchołka korzenia zęba³¹. Obok mikroprzecieku wierzchołkowego, mikroprzeciek koronowy jest uważany za jedną z głównych przyczyn niepowodzenia leczenia endodontycznego^31-33. Penetracja bakterii oraz endotoksyn w wypełnionym kanale korzeniowym może spowodować zapalenie tkanek okołowierzchołkowych^32,33. Wykazano, że endotoksyny mogą przedostać się do systemu kanałów korzeniowych szybciej niż bakterie³³. Ponieważ płyny przemieszczają się pod wpływem grawitacji, przeciek śliny może być szybszy w nieuszczelnionych koronach żuchwy niż w zębach szczęki³¹.

Należy pamiętać, że nieszczelne wypełnienie korony zęba, powodujące mikroprzeciek bakteryjny, nie jest uznane przez wszystkich badaczy za najważniejszą przyczynę niepowodzenia leczenia endodontycznego. Jak opisano w ww. artykule Tronstada, najważniejszą rolę w dobrym rokowaniu po zakończonym leczeniu zębów odgrywa szczelne wypełnienie kanałów korzeniowych²³. Ponieważ do tej pory nie ustalono, co ma największy wpływ na niepowodzenie leczenia kanałowego, odpowiedź na pytanie o to, jaki czynnik w największym stopniu przyczynia się do nieskutecznego leczenia endodontycznego, pozostaje wciąż kontowersyjna.

Termiczne uszkodzenie tkanek przyzębia

Oprócz przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy powikłaniem w przypadku stosowania metody kondensacji ciepłej gutaperki może być również uraz termiczny³⁴. Udowodniono, że temperatura 47°C powoduje martwicę adipocytów oraz nieodwracalne uszkodzenie kości³⁵. To znaczy, że jeśli temperatura w tkankach przyzębia będzie o 10°C wyższa niż temperatura ciała i będzie się utrzymywała dłużej niż minutę, może to skutkować nieodwracalnymi uszkodzeniami tkanek przyzębia (np. ogniska resorpcyjne w kości i cemencie albo ankyloza)³⁶. W pracy Florena udowodniono, że podczas stosowania Systemu B temperatura urządzenia na poziomie 250°C lub wyżej może spowodować wzrost temperatury powierzchni korzenia o 10°C³⁷. W innym artykule wykazano, że podczas kondensacji ultradźwiękowej gutaperki temperatura wewnątrz kanału zwiększyła się z 1,66°C do 3,74°C w okolicy przywierzchołkowej oraz z 6,36°C do 19,10°C w środkowej części korzenia. W metodzie termicznego uplastycznienia gutaperki maksymalne wzrosty temperatury są większe w części środkowej niż w części przywierzchołkowej, a przyczyną tego najprawdopodobniej jest rozmieszczenie spreadera w środkowej części kanału korzeniowego³⁸. Jednak temperatura tkanek przyzębia stosunkowo rzadko przekracza wartość krytyczną. Jest to związane przede wszystkim z tym, że zarówno zębina oraz cement, jak i gutaperka z uszczelniaczem są złymi przewodnikami ciepła³⁶.

Pionowe złamanie korzenia

Jedną z przyczyn niepowodzenia leczenia endodontycznego jest pionowe złamanie korzenia³⁹. Na takie powikłanie mają wpływ:

• wybór rozpychacza
• przyłożone siły kondensacji
• rozmiar korzenia³⁹.