dr n. med. Paulina Adamska

Sen to nieodłączny element egzystencji człowieka. Jego celem jest regeneracja organizmu, szczególnie mózgu. Podczas snu dochodzi do zmniejszenia intensywności funkcji życiowych i zużycia energii, zachodzą też procesy naprawy oraz wzrostu tkanek, a także narządów. Czas poświęcony na sen jest znacznie dłuższy u noworodków i maleje wraz z wiekiem. Zakłada się, że za rytm dobowy i regulację pór spania odpowiada natężenie światła^1,2.

Sen składa się z dwóch naprzemiennie powtarzanych po sobie faz: dłuższej – bez szybkich ruchów gałek ocznych, wolnofalowej (NREM − non-rapid eye movement) oraz krótszej – z szybkimi ruchami gałek ocznych, paradoksalnej (REM − rapid eye movement). Faza NREM jest snem głębokim i odpowiada za jego jakość, natomiast w fazie REM dochodzi do aktywnego powstawania snów. W przypadku zaburzeń snu występuje skrócenie lub brak fazy wolnofalowej, co może skutkować m.in. bezsennością^1,2.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-3 − International Classification of Sleep Disorder) z 2014 r. do zaburzeń snu zalicza się 7 głównych kategorii, które obejmują zaburzenia: 1) bezsenności, 2) oddychania związane ze snem, 3) centralne hipersomnii, 4) rytmu dobowego snu i czuwania, 5) ruchu związane ze snem, 6) parasomnie i 7) inne zaburzenia snu. Na grupę drugą wg ICSD-3 składają się zaburzenia oddychania związane ze snem (SRBD − sleep-related breathing disorders), które można podzielić na:

• obturacyjny bezdech senny (OSA − obstructive sleep apnea)
  • dorosłych
  • dzieci
• centralny bezdech senny (CSA − central sleep apnea)
  • o torze oddychania Cheyne’a-Stokesa (CSR − Cheyne-Stokes respirtion)
  • spowodowany zaburzeniem medycznym bez obecności oddechu Cheyne'a-Stokesa
  • spowodowany okresowym oddychaniem na dużej wysokości
  • spowodowany lekiem lub substancją
  • pierwotny centralny bezdech senny
  • pierwotny centralny bezdech senny niemowląt
  • pierwotny centralny bezdech senny wcześniaków
  • wywołany leczeniem
• zaburzenie hipowentylacji związanej ze snem (SRHD − sleep-related hypoventilation disorders)
  • zespół hipowentylacji w otyłości
  • wrodzony zespół centralnej hipowentylacji pęcherzykowej
  • późna hipowentylacja centralna z dysfunkcją podwzgórza
  • idiopatyczna centralna hipowentylacja pęcherzykowa
  • hipowentylacja związana ze snem spowodowana lekiem lub substancją
  • hipowentylacja związana ze snem spowodowana medycznym zaburzeniem
• zaburzenie hipoksemii związane ze snem (SRHD − sleep-related hypoxemia disorder)^3-5.

Celem niniejszej pracy jest omówienie roli lekarza dentysty w diagnostyce i leczeniu zaburzeń oddychania w czasie snu. Szerzej zostanie omówiony obturacyjny bezdech senny, ponieważ jest najczęstszym zaburzeniem.

Obturacyjny bezdech senny

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu obturacyjny bezdech senny jest jednostką chorobową, która powstaje w przebiegu wzrostu oporu przepływu powietrza w obrębie górnych dróg oddechowych. W trakcie snu spada napięcie mięśni, w tym podniebienia miękkiego i gardła. Dochodzi do zapadania się ścian gardła, co powoduje przerwanie przepływu powietrza (ryc. 1). W wyniku tego dochodzi do spadku wymiany gazowej w płucach, utlenowania krwi, a w konsekwencji przejściowych okresów zmniejszenia dotlenienia, a nawet niedotlenienia organizmu. Częstość OSA w populacji ogólnej jest notowana u mężczyzn na poziomie 4-12,4%, a u kobiet 2-5,7%. Obturacyjny bezdech senny stanowi 90-95% wszystkich zaburzeń oddychania w czasie snu^3-7.

Rycina 1. Schemat przedstawiający prawidłową drożność górnych dróg oddechowych oraz drożność dróg oddechowych u pacjenta z obturacyjnym bezdechem sennym (stworzono w BioRender.com)

Pacjenci z OSA mogą nie być świadomi występowania choroby. Do najczęściej obserwowanych objawów zalicza się: chrapanie, trudności z oddychaniem lub napady duszności podczas snu, nieefektywny i niespokojny sen, przebudzanie się w nocy powiązane z trudnościami z ponownym zaśnięciem, częstą konieczność mikcji w nocy, senność w ciągu dnia, zwiększone uczucie suchości w jamie ustnej po obudzeniu, zmęczenie, rozdrażnienie, zaburzenia koncentracji i wydajności podczas czynności życia codziennego oraz pracy. Ponadto u osób z omawianą patologią spada jakość życia i wydolność organizmu. Obserwuje się także wzrost akcji serca i ciśnienia tętniczego, obecność refluksu, nocne pocenie się, a także zaburzenia popędu płciowego. Pacjenci z OSA mogą zasnąć podczas dnia w trakcie normalnej aktywności, co może być niebezpieczne dla życia i zdrowia (ryc. 2)^3-5.

Rycina 2. Schemat przedstawiający objawy w przebiegu obturacyjnego bezdechu sennego (OSA)

OSA może również występować u dzieci, które prezentują w ciągu dnia objawy nadmiernej senności, przemęczenia oraz zaburzenia uwagi. Wyróżnia się dwie postaci OSA u dzieci – w przebiegu otyłości lub związaną ze zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym w wyniku wzmożonej pracy układu oddechowego, co w konsekwencji prowadzi do niedowagi^3-5,8.

Do czynników ryzyka OSA zalicza się przede wszystkim nadwagę i otyłość (szczególnie w przypadku BMI >35 kg/m²), pacjentów po 50 r.ż. płci męskiej, ze zwiększonym obwodem szyi (>40 cm), cierpiących na choroby metaboliczne – nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, palących, nadużywających alkoholu, podjadających przed snem oraz stosujących leki nasenne. Do przyczyn bezdechu sennego zalicza się również choroby neurologiczne (np. stan po udarze mózgu, stwardnienie rozsiane). Zakłada się, że po udarze mózgu nawet 50-70% chorych może cierpieć na OSA, a w przypadku stwardnienia rozsianego odsetek ten może wynosić do 58%. Wśród innych czynników wymienia się obniżone napięcie mięśniowe, wiotkie podniebienie miękkie, zwężenie szczęki, cofnięcie żuchwy, przerost języka, nieprawidłowości w budowie nagłośni. W populacji pacjentów pediatrycznych do czynników OSA zalicza się przerost migdałka gardłowego. Obturacyjny bezdech senny może również mieć tło genetyczne lub występować w przebiegu zespołu Downa, sekwencji Pierre’a Robina czy zespołu Treachera-Collinsa^3-5,9-12.

Do oceny OSA mogą być pomocne klasyfikacje STOP BANG (tab. 1) oraz skala senności Epworth (ESS − Epworth Sleepiness Scale). Kwestionariusz STOP BANG ocenia wystąpienie czynników ryzyka w skali od 0 do 8. Za każdy czynnik ryzyka wymieniony w kwestionariuszu przyznaje się 1 punkt. Zwiększone ryzyko OSA występuje w przypadku uzyskania minimum 3 punktów^13-16.

Tabela 1. Kwestionariusz STOP BANG

Skala senności Epworth ocenia osiem sytuacji życia codziennego, w których u pacjenta występuje ryzyko zaśnięcia w ciągu dnia. Każda sytuacja oceniana jest w skali od 0 (nigdy nie występuje drzemka) do 3 punktów (istnieje duże ryzyko drzemki). Maksymalna liczba punktów to 24 (0-9 – norma, 10-14 – łagodna senność w ciągu dnia, 15-18 – średnia senność w ciągu dnia, >18 ciężka senność w ciągu dnia). Skala senności ocenia ryzyko zaśnięcia podczas: 1) siedzenia lub czytania, 2) oglądania telewizji, 3) siedzenia w miejscu publicznym, 4) siedzenia przez godzinę jako pasażer w samochodzie, 5) siedzenia i odpoczywania popołudniu, 6) siedzenia i rozmowy z inną osobą, 7) spożywania obiadu (ale bez alkoholu) oraz 8) siedzenia w samochodzie przez kilka minut w korku^13-15.