prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak

dr n. med. Aleksandra Wierzbicka

Trwająca pandemia COVID-19 nasiliła wiele problemów zdrowotnych w społeczeństwach krajów rozwiniętych. Należą do nich m.in. trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu oraz pogorszenie jego jakości. Badania epidemiologiczne w reprezentatywnych dla populacji grupach ludności w krajach europejskich, np. Francji, wskazują, że blisko 3/4 osób doświadczyło pogorszenia jakości snu związanego w lockdownem. Wśród ocenianych 31% kobiet i 16% mężczyzn zgłaszało znaczne nasilenie trudności ze snem. Szczególnie niepokojące są dane wskazujące, że zmiana rytmu życia wynikająca z lockdownu z powodu pandemii COVID-19 powoduje pogorszenie jakości snu u osób młodych, które częściej zgłaszały problemy ze snem niż osoby starsze (79% vs 72%), oraz prowadzi do częstego korzystania z leków nasennych, które potwierdzało aż 16% badanych osób¹.

Częste występowanie problemów ze snem nie zostało jednak dostrzeżone dopiero po rozpoczęciu pandemii COVID-19. Już przed jej nadejściem zła jakość snu w społeczeństwach krajów rozwiniętych zwracała uwagę ekspertów zajmujących się psychofarmakologią, którzy wskazywali, że zaburzenia snu należą do najczęstszych zaburzeń funkcjonowania mózgu². W zaleceniach European Sleep Research Society dotyczących leczenia bezsenności częstość występowania jej objawów wśród ludności krajów europejskich oszacowano na około 30%, odsetek osób w Europie spełniających kryteria diagnostyczne dla bezsenności określono natomiast na 10%³.

Tak częste występowanie problemów ze snem wskazuje na konieczność prowadzenia edukacji zdrowotnej w celu wskazywania społeczeństwu skutecznych metod umożliwiających utrzymanie dobrej jakości snu. W przypadku lekarzy konieczna jest natomiast edukacja na temat skutecznych metod leczenia zaburzeń snu. Celem artykułu jest omówienie podstawowych zasad leczenia bezsenności, w tym na przykładzie eszopiklonu roli nowoczesnych leków nasennych w leczeniu tego zaburzenia.

Zasady leczenia bezsenności

Sen jest złożonym procesem biologicznym, dla jego prawidłowego przebiegu konieczne jest spełnienie wielu warunków. Pierwszym z nich jest dobry stan zdrowia, który powinien zostać oceniony w trzech obszarach: zdrowie psychiczne, ogólny stan zdrowia oraz obecność pierwotnych zaburzeń snu, takich jak zespół bezdechu sennego, zespół niespokojnych nóg, zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania. Negatywny wpływ na jakość snu mogą mieć także przyjmowane przez pacjenta leki oraz spożywane lub stosowane przez niego substancje psychoaktywne. Dobry stan zdrowia i powstrzymywanie się od przyjmowania substancji psychoaktywnych nie są jednak jedynymi warunkami, które muszą być spełnione, aby jakość snu była dobra. Do snu należy się przygotować, tzn. odprężyć psychicznie. Stres cywilizacyjny, napięcie psychiczne związane z przedłużaniem aktywności umysłowej do późnych godzin wieczornych, nie tylko tej związanej z pracą i obowiązkami domowymi, lecz także np. z aktywnym korzystaniem z internetu, telewizji, gier komputerowych, powodują, że wiele osób kładzie się, kiedy są rozbudzone poznawczo oraz emocjonalnie i nie są przygotowane do snu. Kolejnym ważnym czynnikiem dla dobrej jakości snu, szczególnie zwiększenia jego głębokości, jest wysokie homeostatyczne zapotrzebowanie na sen. Jest ono zależne od ilości aktywności fizycznej w ciągu dnia, krótkiego czasu poświęcanego na sen i spoczynek, a także długiego czasu aktywności oraz okresu czuwania. Zbyt niska aktywność fizyczna społeczeństw krajów rozwiniętych, długie godziny spędzane w ciągu dnia w pozycji siedzącej, wydłużanie czasu w łóżku w przypadku wystąpienia problemów ze snem powodują, że wiele osób w momencie kładzenia się ma niskie homeostatyczne zapotrzebowanie na sen. Negatywnie wpływa to na długość i głębokość ich snu. Drugim, obok homeostatycznego zapotrzebowania na sen, czynnikiem regulującym sen, a zarazem kolejnym warunkiem koniecznym do zachowania dobrej jego jakości, jest silny rytm okołodobowy snu⁴. Wzmacnia go regularny rytm życia, stałe pory wstawania rano i aktywne rozpoczynanie dnia oraz unikanie w godzinach wieczornych i nocnych ekspozycji na światło, szczególnie zawierające dużo barwy niebieskiej. Te warunki nie są spełnione u wielu osób w krajach rozwiniętych. Znacznie późniejsze wstawanie w weekendy w celu odespania niedoboru snu z dni roboczych oraz korzystanie do późna z urządzeń emitujących światło sprawiają, że okołodobowy rytm snu i czuwania, kształtujący jakość snu w długich okresach, jest zbyt słaby, aby wywołać sen w przypadku wystąpienia czynników go zakłócających. Jeśli pojawiają się jakiekolwiek trudności zdrowotne, stres, przygotowanie do snu jest niewłaściwe, od razu dochodzi do wystąpienia trudności z nim związanych.

Tabela 1. Czynniki konieczne do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej i planie leczenia bezsenności

Dla wielu osób skarżących się na bezsenność te pozamedyczne czynniki wywołujące trudności ze snem są tak istotnym problemem, że zostały uwzględnione w rutynowym schemacie diagnostycznym oceny bezsenności (tab. 1). Ich rola jest jeszcze większa w utrwalaniu się bezsenności mimo skutecznego leczenia innych stanów z nią współistniejących.

Z tych powodów ewaluacja czynników behawioralnych i środowiskowych związanych ze stylem życia danej osoby jest ważnym obszarem oceny nie tylko w diagnozowaniu przyczyn bezsenności, lecz także w jej leczeniu. Interwencje behawioralne zmieniające niewłaściwe nawyki związane ze snem oraz interwencje poznawcze modyfikujące niewłaściwe postawy i obawy dotyczące snu są podstawową formą leczenia bezsenności³. Ich praktyczny opis przedstawiliśmy w czasopiśmie „Psychiatria po Dyplomie”⁵, a polegają one głównie na ograniczaniu czasu spędzanego w łóżku i jego skróceniu początkowo nawet do 5-6 godzin, ponownym powiązaniu łóżka ze snem poprzez wprowadzenie techniki kontroli bodźców, stosowaniu zasad higieny snu, treningów relaksacyjnych, restrukturyzacji poznawczej i innych technik modyfikujących oraz ułatwiających radzenie sobie z zakłócającymi sen myślami. Interwencje niefarmakologiczne są także podstawową formą zapobiegania pogorszeniu jakości snu z powodu pandemii COVID-19 i jego leczenia. Poza typowymi technikami terapii poznawczo-behawioralnej bezsenności (CBT-I – cognitive behavioral therapy for insomnia) obejmują one także: zalecenia wpływające na redukcję lęku odczuwanego w związku z pandemią COVID-19, wskazówki dla osób pracujących zdalnie z domu ułatwiające utrzymanie powiązania sypialni i łóżka ze snem oraz zalecenia wzmacniające rytm snu⁶.

Miejsce leków nasennych w leczeniu bezsenności na przykładzie eszopiklonu

Tabela 2. Podstawowe zalecenia behawioralne w leczeniu bezsenności

Leki nasenne są zarejestrowane do krótkotrwałego leczenia bezsenności. Najbardziej przydatne są w łagodzeniu objawów bezsenności przygodnej i krótkotrwałej, czyli takiej, która trwa poniżej miesiąca (według International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [ICD-10]) lub 3 miesięcy (według klasyfikacji zaburzeń psychicznych American Psychiatric Association, tj. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]). Ich użycie jest zalecane wówczas, kiedy nasilenie objawów bezsenności jest tak ciężkie, że powoduje istotne cierpienie i pogorszenie jakości życia lub funkcjonowania w ciągu dnia. Leki nasenne mogą być stosowane także w bezsenności przewlekłej, czyli trwającej powyżej miesiąca. Ich podanie nie powinno jednak zwalniać lekarza ze stosowania CBT-I, która stanowi podstawową formę leczenia tego rodzaju bezsenności^3,5. W przypadku braku dostępności do CBT-I wskazane jest stosowanie interwencji na podstawie broszur informacyjnych z zaleceniami behawioralnymi dla pacjentów (tab. 2) i podręczników dla pacjentów do terapii własnej, które są dostępne również w języku polskim⁷.

Istotnym problemem w stosowaniu leków do objawowej terapii bezsenności jest to, że tylko niewiele z nich spełnia liczne wymagania stawiane preparatom nasennym. Są one następujące:

• szybkie działanie
• skuteczna indukcja i utrzymanie snu
• naturalny profil snu
• brak wpływu na sprawność w ciągu dnia
• niewystępowanie działań niepożądanych i interakcji z innymi lekami
• brak rozwoju tolerancji
• niewystępowanie ryzyka uzależnienia
• niewystępowanie objawów odstawiennych
• zastosowanie niezależnie od wieku pacjenta
• duża rozpiętość terapeutyczna.

Z tego powodu w 2017 r. eksperci American Academy of Sleep Medicine poddali krytycznej ocenie stosowane w terapii bezsenności leki, zwracając szczególnie uwagę na to, czy ich bezpieczeństwo i tolerancja były oceniane wśród chorych na bezsenność, czy tylko w innych grupach pacjentów. Drugim istotnym kryterium oceny była dostępność danych z badań z użyciem polisomnografii wskazujących, że dany lek jest skuteczny i skraca czas zasypiania (latencję snu) o więcej niż 10 min, wydłuża czas snu o więcej niż 20 min i skraca czas wybudzeń ze snu (czuwanie wtrącone) o więcej niż 20 min. Na podstawie wykonanych ocen do stosowania w leczeniu bezsenności zalecono osiem leków, w tym pięć dostępnych w Polsce:

• eszopiklon (dawka do 3 mg) w leczeniu bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu
• zaleplon (dawka do 10 mg) w leczeniu bezsenności z zaburzeniami zasypiania
• zolpidem (dawka do 10 mg) w leczeniu bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu
• temazepam (dawka do 15 mg) w leczeniu bezsenności z zaburzeniami zasypiania i utrzymania snu
• doksepina (dawka do 6 mg) w leczeniu bezsenności z zaburzeniami utrzymania snu.

Zestawienie to wskazuje, że grupą leków zalecaną jako leki pierwszego wyboru do objawowego leczenia bezsenności są przede wszystkim niebenzodiazepinowe leki nasenne (eszopiklon/zopiklon, zaleplon i zolpidem).