Dostęp Otwarty

Wytyczne

Rekomendacje w uśmierzaniu bólu okołooperacyjnego w chirurgii ogólnej

Marek Krawczyk, Jerzy Wordliczek, Antoni Czupryna, Jan Dobrogowski, Marek Dobosz, Wojciech Gaszyński, Piotr Andziak, Hanna Misiołek, Adam Dziki

Źródło: Polski Przegląd Chirurgiczny 2012, 84, 9, 1–19

Przedrukowano za zgodą.

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (1): 47-56

Ból pooperacyjny jest wywołany przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów; jego natężenie i zasięg są najczęściej proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. Ból pooperacyjny pojawia się wtedy, gdy przestaje działać śródoperacyjna analgezja, a jego źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna, błony śluzowe), jak również struktury położone głębiej (mięśnie, powięzie, więzadła, okostna). W przypadku dużego urazu, poza bólem somatycznym powierzchownym i głębokim, pojawia się również komponent trzewny bólu pooperacyjnego, wywoływany zarówno przez skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak i zmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też skręceniem krezki.

Ból pooperacyjny jest „samoograniczającym się zjawiskiem” o największym natężeniu w pierwszej i drugiej dobie pooperacyjnej, a znacznie mniejszym w trzeciej lub czwartej dobie po zabiegu. Najbardziej dokuczliwy jest ból u chorych po torakotomiach i zabiegach w zakresie nadbrzusza, natomiast zabiegi na powłokach i kończynach są obarczone znacznie mniejszymi dolegliwościami bólowymi. W istotny sposób na stopień odczuwania bólu przez chorego wpływa zarówno lokalizacja zabiegu, jego rozległość, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego, jak i stosowanie w okresie okołooperacyjnym techniki analgezji.

Uśmierzenie bólu jest fundamentalnym prawem pacjenta. Wiadomo, że prawidłowe znacząco zmniejsza zachorowalność okołooperacyjną, włączając w to liczbę powikłań pooperacyjnych, czas i koszty hospitalizacji, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (ASA III-V), pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym oraz pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii.

Dlatego też uśmierzanie bólu ostrego, w tym pooperacyjnego, musi być jednym z priorytetowych instytucjonalnych celów oraz stanowić integralną część planu leczenia „choroby okołooperacyjnej”, co obejmuje uśmierzenie bólu, wczesne uruchamianie, wczesne odżywianie dojelitowe i aktywną fizjoterapię.

W Polsce zespół ekspertów powołany przez Towarzystwo Chirurgów Polskich, Polskie Towarzystwo Badania Bólu, Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii ustalił następujące kryteria dla prawidłowej organizacji systemu podwyższenia jakości postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym:

– ocena nasilenia bólu u wszystkich operowanych pacjentów, co najmniej 4 razy na dobę,

– informowanie pacjentów przed zabiegiem o możliwości i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego,

– prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiarów bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu,

– monitorowanie ewentualnych działań niepożądanych zastosowanego leczenia na specjalnym formularzu zgłaszania działań niepożądanych leków.

Niezwykle istotnym elementem postępowania przeciwbólowego w okresie okołooperacyjnym jest właściwa edukacja pacjenta polegająca na przekazaniu informacji ustnej i pisemnej o bólu pooperacyjnym i metodach jego leczenia. Informacje te powinny zawierać najważniejsze dane, dotyczące:

– metod pomiaru bólu,

– metod leczenia bólu,

– znaczenia uśmierzania bólu pooperacyjnego dla procesu leczniczego.

Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego prawnymi opiekunami lub krewnymi powinna koncentrować się na:

– uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich doświadczeń odczuwania bólu i preferencji w zakresie postępowania przeciwbólowego,

– omówieniu z chorym narzędzi, przy pomocy których będzie mierzone u niego natężenie bólu i nauczenie go posługiwania się nimi oraz ustalenie poziomu natężenia bólu, przy którym będzie wdrażane postępowanie przeciwbólowe,

– przekazaniu pacjentowi informacji dotyczących metod postępowania przeciwbólowego, które mogą być u niego zastosowane,

– omówieniu z pacjentem planu postępowania przeciwbólowego, które będzie u niego zastosowane – wyjaśnieniu pacjentowi znaczenia przekazywania przez niego prawdziwej informacji o jego odczuciach bólowych (unikanie stoicyzmu i zawyżania wartości poziomu bólu) dla całości procesu terapeutycznego.

W przypadku wystąpienia silnego bólu pooperacyjnego chory powinien otrzymać silny lek przeciwbólowy, bez względu na kategorię zabiegu operacyjnego.