Nieopioidowe leki przeciwbólowe

W leczeniu bólu pooperacyjnego coraz częściej stosuje się analgetyki nieopioidowe, co stało się możliwe dzięki zsyntetyzowaniu postaci stosowanych drogą dożylną. Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy można uzyskać kojarząc dożylną formę NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) z paracetamolem lub metamizolem oraz opioidem podawanym również drogą dożylną. Zarówno NLPZ, jak i metamizol lub paracetamol powinny być stosowane po rozległych zabiegach operacyjnych jako leki wspomagające terapię opioidami. Zastosowanie leków z tej grupy pozwala zmniejszyć dawki opioidów o około 25-40% (I poziom wiarygodności wg EBM). Zmniejsza się tym samym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów takich jak: senność, nudności, wymioty, zawroty głowy (I poziom wiarygodności wg EBM).

Natomiast szerokie zastosowanie znalazły NLPZ, metamizol i paracetamol u chorych po zabiegach wykonywanych w obrębie twarzoczaszki, zabiegach ortopedycznych (w tym chirurgia jednego dnia), oraz w uśmierzaniu bólu pourazowego przede wszystkim u pacjentów ambulatoryjnych.

U chorych o małym lub umiarkowanym natężeniu bólu pooperacyjnego zaleca się stosować co 6-12 godzin dożylnie (lub doustnie):

– metamizol (1-2,5 g, maks. 5 g/d)

– lub paracetamol (0,5-1 g, maks. 4 g/d) w skojarzeniu (lub nie) z jednym z następujących NLPZ:

• ketoprofen (50 mg) i.v. co 6 godz.

• deksketoprofen (50 mg) i.v. co 8 godz.

• diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godz.

• ibuprofen (400 mg) p.o., p.r. co 8 godz.

• naproksen (250-500 mg) p.o. co 8 godz.

W przypadku niewystarczającej analgezji należy zastosować połączenie tramadolu z paracetamolem (1 tabl. zawiera 37,5 mg + 325 mg; maks 8 tabl./dobę co odpowiada 300 mg tramadolu i 2600 mg paracetamolu).

Metamizol

Dożylne podawany metamizol jest skuteczny w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego o umiarkowanym stopniu natężenia.

– Siła działania analgetycznego dawki 2,5 g jest porównywalna do dawki 10 mg morfiny (poziom II, wg EBM). Współczynnik NNT dla dawki 500 mg (i.v.) wynosi 2,5, a dla dawki 1000 mg (i.v.) wynosi 1,9.

– Metamizol wykazując synergistyczne działanie z tramadolem zwiększa jego skuteczność analgetyczną, a zastosowanie łączne obu tych leków powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy o 35-40%.

– Należy podkreślić, że metamizol powinien być podawany dożylnie w powolnym wlewie, a zalecana pojedyncza dawka dożylna wynosi 1-2,5 g (0,25-0,5 g/1-5 min). Natomiast w przypadku ciągłego wlewu dożylnego dawka wprowadzająca leku wynosi 2,5 g (wolny wlew przez 15 min), a następnie stosuje się ciągły wlew dożylny leku w dawce 100-150 mg/godz.

– Lek jest dostępny w postaci preparatów doustnych, dożylnych/domięśniowych i doodbytniczych. W rzadkich przypadkach podaniu pozajelitowemu może towarzyszyć hipotensja. Dostępne dane wskazują, że metamizol nie wywołuje działań niepożądanych ze strony żołądka i nerek, jak ma to miejsce w przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

– Przypadki nagłego obniżenia ciśnienia krwi są jednak najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem dożylnym, ponieważ ryzyko anafilaksji w przypadku metamizolu jest niskie.

– Międzynarodowe badanie nad agranulocytozą i anemią aplastyczną, wykazało łączny wzrost zapadalności po podaniu metamizolu rzędu 1 przypadek na milion użytkowników. Przykładowo w Polsce nie stwierdzono przypadków agranulocytozy po stosowaniu metamizolu, pomimo łącznego zużycia ponad 110 milionów tabletek na rok.