Pojawienie się zaburzeń ruchowych kończyny lub zaniku tętna dowodzi bardzo zaawansowanego procesu i nieodwracalnych zmian, a operacyjne odbarczenie kończyny nie pozwala na uzyskanie zadowalającego wyniku.

Mimo wysokiego ciśnienia w przedziale powięziowym zarówno zabarwienie skóry, jak i temperatura kończyny oraz tętno obwodowe mogą pozostawać niezmienione. Trzeba podkreślić, że wyczuwalność tętna na obwodzie nie wyklucza rozpoznania ZCPP [16,17]. Brak tętna absolutnie nie powinien być decydującym elementem w diagnostyce zespołu, często bowiem jest ostatnim z objawów, pojawiającym się, gdy doszło już do nieodwracalnych zmian [6]. Nie należy również kierować się czasem powrotu włośniczkowego, ponieważ nie jest on charakterystyczny dla ZCPP [12].

Jeśli ustalenie rozpoznania na podstawie wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego budzi wątpliwości, konieczne jest zastosowanie inwazyjnych technik pomiaru ciśnienia wewnątrz przedziału powięziowego. Pomiary te są jednak jedynie uzupełnieniem oceny klinicznej [8].

Rozpoznanie ZCPP nie jest łatwe, ponieważ często współistnieje on z innymi zaburzeniami wywołującymi ból, takimi jak złamanie kości, stłuczenie, pourazowe uszkodzenia nerwów, tętnic, zapalenie ścięgien, zapalenie tkanki łącznej i inne, ponadto kończyna bywa unieruchomiona w opatrunku gipsowym [3].

U chorych z zaburzeniami świadomości przy przyjęciu do szpitala groźne dla życia objawy ogólne mogą odwrócić uwagę od zmian kończyny, takich jak jej obrzęk z silnie napiętą skórą, ale zachowanym tętnem na obwodzie i prawidłowym wypełnieniem łożyska włośniczkowego. Dlatego ZCPP nierzadko jest rozpoznawany z kilku- lub kilkunastogodzinym opóźnieniem, a rozpoczęcie leczenia następuje jeszcze później [3].

U chorych z ciśnieniem tętniczym krwi mieszczącym się w przedziale wartości referencyjnych progowym ciśnieniem wewnątrzpowieziowym pozwalającym na rozpoznanie OZCPP i będącym wskazaniem do wykonania fasciotomii jest 40 mm Hg. U chorych we wstrząsie lub z obniżonym ciśnieniem tętniczym wartość tego ciśnienia należy uwzględnić przy rozpoznawaniu OZCPP. Różnica między tętniczym ciśnieniem rozkurczowym a ciśnieniem tkankowym mniejsza od ciśnienia tkankowego świadczy o ciasnocie przedziałów powięziowych nawet wówczas, gdy ciśnienie tkankowe jest niższe niż 40 mm Hg. Krytyczna wartość powodująca niedokrwienie uszkodzonego mięśnia może być mniejsza od tętniczego ciśnienia rozkurczowego zaledwie o 20 mm Hg. Różnica między ciśnieniem wewnątrzpowięziowym a tętniczym ciśnieniem rozkurczowym powinna przekraczać 30 mm Hg (4 kPa). Ciśnienie wewnątrzpowięziowe wyższe niż 30 mm Hg (4 kPa) jest oznaką patologii.

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne

Badaniami laboratoryjnymi przydatnymi w rozpoznawaniu ZCPP są:

• oznaczanie aktywności kinazy kreatynowej (creatine kinase, CK), zwłaszcza jej frakcji mięśniowej CK-MM (CK-3),
• oznaczanie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (lactate dehydrogenase, LDH),
• oznaczanie stężenia mioglobiny w surowicy i moczu,
• oznaczanie stężenia potasu w surowicy (charakterystyczna hiperkaliemia),
• oznaczanie stężeń kreatyniny w surowicy i moczu (są zwiększone),
• wykrywanie 3-metylohistydyny w moczu (wskaźnik rozpadu białek mięśniowych).

Niestety, w trakcie rozwoju ZCPP żadne z tych badań nie pozwala na potwierdzenie rozpoznania zespołu. Oznaczane jakościowo i ilościowo substancje są wówczas wytwarzane miejscowo w kończynie, której nie mogą opuścić z powodu zaciśnięcia drogi odpływu krwi w rozwijającym się ZCPP i zmniejszenia powrotu żylnego z kończyny. Dlatego mimo znacznego zwiększenia ich stężeń lub aktywności w kończynie, stężenia lub aktywność w próbce krwi pobranej z żyły przedramienia są prawidłowe lub tylko nieznacznie zwiększone, poniżej poziomu oznaczalności. Dopiero po udrożnieniu lub otwarciu układu żylnego badanie tych substancji może ułatwić rozpoznanie ZCPP, a wyniki ich oznaczeń ilościowych wskazują na nasilenie i rozległość zmian.

Badania czynnościowe i obrazowe

Badaniami wykorzystywanymi w diagnostyce ZCPP są:

• bezpośredni pomiar ciśnienia w przedziale powięziowym – z użyciem dostępnego na rynku manometru do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnienia tętniczego, połączonego z cewnikiem (setonowym, szczelinowym, fenestrowym) za pomocą systemu przewodów wypełnionych fizjologicznym roztworem soli lub powietrzem (metoda infuzji Whitesidesa, cewnik typu Slit lub Wick, najczęściej stosowany zestaw firmy Stryker) [6],
• elektromiografia (EMG) – stosowana w badaniach doświadczalnych,
• ultrasonografia (USG) – metoda szybka, prosta, ale o małej swoistości,
• scyntygrafia z użyciem ⁹⁹Tc-MIBI (izonitrylu metoksyizobutulu znakowanego technetem 99) – mała dostępność metody,
• ocena przepływu tkankowego za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (single photon emission computed tomography, SPECT) z użyciem znakowanego izotopu talu 201 (SPECT ²⁰¹Tl) – metoda precyzyjna, lecz trudno dostępna,
• flebografia – bardzo przydatna w różnicowaniu przewlekłego ZCPP, natomiast w rozpoznawaniu OZCPP znajduje niewielkie zastosowanie [5].

Wśród badań służących rozpoznawaniu OZCPP w praktyce klinicznej wykorzystuje się obecnie jedynie bezpośredni pomiar ciśnienia wewnątrz przedziału powięziowego. Najłatwiej przeprowadzić go za pomocą specjalnie w tym celu produkowanego sprzętu, składającego się z elektronicznego urządzenia pomiarowego oraz jałowego zestawu jednokrotnego użytku, w skład którego wchodzą strzykawka z fizjologicznym roztworem soli, igła oraz łącznik umieszczany po połączeniu zestawu w urządzeniu pomiarowym z pozostałymi elementami. Autorzy niniejszego opracowania korzystają z urządzenia firmy Stryker – Compartment Pressure Monitor Set. Po zamontowaniu jałowego zestawu urządzenie należy wypełnić fizjologicznym roztworem soli, tak by w igle nie było powietrza. Po włączeniu urządzenie trzeba ustawić w pozycji 0 w miejscu dokonywania pomiaru, aby kąt nachylenia i związane z nim ciśnienie hydrostatyczne nie wpływały na wynik pomiaru. Igła nie może znajdować się powyżej strzykawki, ponieważ uzyskiwane wówczas wyniki są niemiarodajne.

W miejscu wkłucia igły należy odkazić skórę, a następnie znieczulić je nasiękowo niewielką objętością (1 ml) lidokainy, by nie wpłynąć na wartość ciśnienia mierzonego wewnątrz kanału powięziowego. Po wprowadzeniu igły pod powięź podaje się strzykawką niewielką objętość fizjologicznego roztworu soli, a po około 10 sekundach, w trakcie których następuje wyrównanie ciśnień w przedziale powięziowym i urządzeniu pomiarowym, można odczytać wynik. Badanie przeprowadza się u chorego będącego w pozycji leżącej, a uzyskane wyniki porównuje się z wynikami pomiarów zdrowej kończyny, w której ciśnienie powinno wynosić od kilku do ponad 20 mm Hg. Graniczna wartość pierwotnego ciśnienia w połączeniu z utrzymywaniem się lub nagłym nasileniem objawów klinicznych jest wskazaniem do powtarzania pomiarów.

Leczenie

Leczenie chorych dotkniętych ZCPP polega zawsze na obniżeniu ciśnienia w zajętym przedziale powięziowym do wartości mniejszych niż 30 mm Hg.

Zapobieganie rozwojowi ZCPP

U chorych z podejrzeniem ZCPP próby stosowania okładów z lodu, unoszenia kończyny lub zakładania opatrunków uciskowych mogą prowadzić do powiększenia się strefy martwicy.

Szeroko praktykowane uniesienie kończyny ponad poziom serca jest szkodliwe i nie poprawia odpływu żylnego, jeśli ciśnienie w komorach powięziowych jest zwiększone, ponadto hydrostatycznie obniża ciśnienie tętnicze krwi w kończynie, zmniejszając i tak zbyt mały gradient ciśnień i pogarszając przepływ tkankowy [1,3,9]. U chorych, u których zastosowano uniesienie kończyny, nie powinno ono przekraczać poziomu serca.