Dostęp Otwarty

Chirurgia urazowa

Pourazowe obrażenia kręgosłupa

Andrzej Styk, Andrzej Podgórski, Jan K. Podgórski

Klinika Neurochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON w Warszawie

Adres do korespondencji: dr Andrzej Styk, Klinika Neurochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, e-mail: astyk@wim.mil.pl

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (4): 4-9

Pourazowe uszkodzenia kręgosłupa należą do częstszych obrażeń, zwłaszcza w następstwie urazów wielomiejscowych/wielonarządowych. Występują we wszystkich grupach wiekowych. Różnorodność objawów i etiologii samych obrażeń wymusza indywidualne podejście do każdego z chorych.

Kręgosłup człowieka składa się z 33-34 kręgów. Wyróżnia się kręgi szyjne (7), piersiowe (12), lędźwiowe (5), krzyżowe (5) i guziczne (4-5). Tworzą one ruchomą oś tułowia i szyi, stanowiąc podporę ciała oraz pełniąc funkcję ochronną struktur nerwowych przebiegających w ich obrębie. Kręgi połączone są ze sobą w sposób zapewniający im ruchomość względem siebie, co umożliwia wykonywanie szerokiego zakresu ruchów całego ciała. Wyjątkiem są tu kręgi krzyżowe, które zrośnięte ze sobą tworzą kość krzyżową będącą częścią miednicy i przenoszącą całą masę górnej części ciała na kończyny dolne. Kręgi guziczne występują u człowieka w formie szczątkowej i przeważnie w wieku dorosłym również ulegają skostnieniu. Trzony kręgów (wyjątkiem jest kręg szczytowy nieposiadający trzonu ani typowego wyrostka kolczystego) są połączone krążkami międzykręgowymi. Ich główną funkcją jest zapewnienie odpowiedniej ruchomości trzonów względem siebie, zapobieganie ich nadmiernemu przesunięciu oraz amortyzowanie wstrząsów. Cały układ kostny kręgosłupa jest ponadto połączony stawami międzykręgowymi oraz licznymi więzadłami łączącymi wyrostki kręgów, a także tworzącymi połączenie kręgosłupa z czaszką przez złącze szczytowo-potyliczne. W świetle kanału kręgowego przebiega rdzeń kręgowy sięgający przeważnie do poziomu L1-L2. Poniżej tego poziomu znajdują się wyłącznie korzenie nerwowe otoczone workiem oponowym.

Obrażenia kręgosłupa są jednymi z częstszych następstw urazów wielomiejscowych/wielonarządowych spowodowanych dużą energią czynnika sprawczego. Występują w każdym okresie życia, a ich etiologia jest bardzo zróżnicowana. Skutki tych obrażeń najczęściej bardzo poważnie wpływają na funkcjonowanie całego organizmu, a niejednokrotnie przyczyniają się do tragicznego zakończenia. Z uwagi na charakter obrażeń kręgosłupa, zarówno jego części kostno-więzadłowych, jak i struktur nerwowych, dużą zmienność objawów klinicznych i powikłań oraz konieczność specjalistycznej opieki, chorzy z podejrzeniem pourazowego uszkodzenia kręgosłupa powinni być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach. Konieczne jest zapewnie możliwości pełnego monitorowania chorego w sali intensywnego nadzoru, dostępu do sali operacyjnej oraz zespołu doświadczonych operatorów.

Częstość występowania

Uszkodzenia kręgosłupa stosunkowo często współistnieją z innymi obrażeniami powstałymi w następstwie urazów spowodowanych czynnikiem o dużej sile/energii. Występują w każdej grupie wiekowej, jednakże najczęściej u chorych w wieku 30-50 lat [1-6] i wyraźnie częściej u mężczyzn [1,3,4,6].

Etiologia urazów kręgosłupa jest niezwykle zróżnicowana – od napadu, postrzałów, do wypadków komunikacyjnych i upadków [4,5,7]. Zarysowuje się również zależność między dwiema ostatnimi przyczynami a wiekiem chorych – wypadki komunikacyjne dotyczą przeważnie osób młodszych, podczas gdy upadki są częstszą przyczyną hospitalizacji osób w podeszłym wieku [4]. Uszkodzenie najczęściej dotyczy odcinka piersiowo-lędźwiowego [4,5], zwłaszcza po upadku [4]. Odcinek szyjny ulega uszkodzeniu przeważnie w wypadkach komunikacyjnych [4].

Warto podkreślić, że lepiej rokują obrażenia odcinka lędźwiowego, podczas gdy uszkodzenie odcinka szyjnego wiąże się z cięższym przebiegiem i gorszym rokowaniem [5].

Etiologia

Czynnikami rokowniczymi i determinującymi postępowanie po urazie kręgosłupa są stan kliniczny chorego oraz mechanizm powstania urazu. Jeśli tylko stan ogólny chorego pozwala na przeprowadzenie wywiadu, możemy uzyskać szczegółowe informacje o okolicznościach urazu. Dalsze postępowanie opiera się w dużej mierze na tych informacjach oraz na wynikach diagnostyki radiologicznej.

Specyfika pourazowych obrażeń kręgosłupa oraz brak jednoznacznego, powszechnie uznanego schematu postępowania sprawiają, że podejmowanie decyzji jest dla lekarza wyzwaniem. Można wyróżnić podstawowe kierunki wektora działania siły w trakcie urazu względem osi kręgosłupa, co pozwala na określenie potencjalnych uszkodzeń w jego obrębie – nadmierne zgięcie, rozciągnięcie (wektor siły działający wzdłuż kolumny kręgosłupa), kompresja lub przesunięcie horyzontalne. Niejednokrotnie wektor siły jest wypadkową działania wszystkich tych sił w trakcie urazu. Mnogość zmian pourazowych, jakie mogą powstać w obrębie kręgosłupa, wymusza indywidualne podejście do każdego z chorych. Postępowanie u chorego z izolowanym nieprzemieszczonym złamaniem wyrostka kolczystego kręgu lędźwiowego będzie całkowicie odmienne od podejmowanego u chorego z raną postrzałową i obecnością fragmentów kostnych w kanale kręgowym lub pourazową dyskopatią szyjną z impresją na rdzeń kręgowy. Ucisk na rdzeń kręgowy i struktury nerwowe kanału kręgowego nie musi być zawsze spowodowany bezpośrednim kontaktem uszkodzonych/złamanych struktur kostno-więzadłowych. Może być też skutkiem gwałtownego zmniejszenia się przestrzeni wewnątrzkanałowej spowodowanej obecnością krwiaka w jej świetle, tworzenia się zbiorników płynu lub narastania obrzęku.

Small 33992

Tabela. Klasyfikacja TLICS

 W celu ułatwienia podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu oraz zakwalifikowania chorych do grup z podobnym typem uszkodzenia powstają skale oceny obrażeń kręgosłupa. Chociaż jest ich wiele i uwzględniają w ocenie liczne aspekty urazu i jego etiologii, wśród lekarzy brakuje zgodności co do wyboru metody leczenia właściwej dla danego chorego. Jedną z prób oceny chorego jest klasyfikacja Denisa oparta na wyróżnieniu trzech kolumn kręgosłupa w osi pionowej, będących jego istotnymi czynnikami różnicującymi obrażenia [8]. Najnowsze analizy i doświadczenie w leczeniu chorych z pourazowymi obrażeniami kręgosłupa opiera się jednak na wyróżnieniu tylko dwóch jego kolumn – przedniej i tylnej. Stopniowo klasyfikację Denisa zastąpiono klasyfikacją TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) (tabela).

Skala ta okazała się bardzo pomocna w ocenie obrażeń, ułatwia bowiem wybór metody leczenia najwłaściwszej dla danego chorego. Szczególnie cenna jest u chorych kwalifikowanych do leczenia zachowawczego. Natomiast w grupie chorych, u których wstępnie zaplanowano leczenie operacyjne, widoczne są jej niedoskonałości [9,10].

Dodatkową klasyfikacją mogącą pomóc w podjęciu decyzji przez lekarza oceniającego obrażenia kręgosłupa jest klasyfikacja AO/Mullera, uwzględniająca morfologię uszkodzenia kręgosłupa, współistniejące zaburzenia neurologiczne oraz zmienne wpływające na podjęcie decyzji o wyborze metody postępowania.

Warto zwrócić uwagę na częste występowanie urazu typu whiplash, zwłaszcza w następstwie wypadków komunikacyjnych. U podłoża uszkodzenia kręgosłupa leży wówczas o nadmierne gwałtowne zgięcie kręgosłupa i rozciągnięcie tkanek miękkich. Klasycznym mechanizmem jego powstawania jest uderzenie w tył samochodu. Pasażer uderzonego pojazdu doznaje nadmiernego zgięcia grzbietowego odcinka szyjnego kręgosłupa z następowym rozciągnięciem mięśni i ścięgien szyi oraz struktur nerwowych. W wyniku tego mogą się pojawić objawy kliniczne sugerujące uszkodzenie struktur nerwowych szyjnego odcinka kręgosłupa, takie jak ból okolicy karku, parestezje kończyn górnych, ograniczenie ruchomości szyi, mimo braku zmian na obrazach radiologicznych. Objawy te przeważnie ustępują w ciągu kilku tygodni po urazie.

Objawy kliniczne

Small 34394

Rycina. Pourazowa dyskopatia szyjna.

  Zakres objawów klinicznych występujących po urazach kręgosłupa jest bardzo szeroki. W zależności od siły urazu, powstałych uszkodzeń oraz miejsca (poziomu) uszkodzenia chory może zgłaszać odmienne dolegliwości. Ich skala jest również wprost proporcjonalna do zakresu i stopnia uszkodzenia bądź ucisku struktur nerwowych. Czas trwania impresji na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwów wpływa niekorzystnie na ich funkcjonowanie – przedłużający się ucisk drastycznie pogarsza możliwość powrotu ich prawidłowej, fizjologicznej czynności. Obrażenia odcinka szyjnego manifestują przeważnie się ubytkami neurologicznymi w obrębie obręczy barkowych i kończyn górnych. Masywne uszkodzenie rdzenia na tym obszarze może spowodować wystąpienie tetraplegii [11], niewydolności oddechowej oraz objawów z niższych poziomów rdzenia kręgowego (rycina).

Obrażenia zlokalizowane w okolicy piersiowo-lędźwiowej objawiają się głównie ubytkami neurologicznymi w dolnej części tułowia i kończynach dolnych. Ponownie warto podkreślić, że niezastąpionymi metodami diagnostycznymi są badanie neurologiczne i wywiad lekarski.

Po urazach bez istotnych uszkodzeń struktur nerwowych wewnątrzkanałowych chorzy najczęściej skarżą się na ból okolicy urażonej. Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia powierzchniowego zgodnego z dermatomami, pod postacią zarówno niedoczulicy, hiperestezji, jak i jego całkowitego zniesienia. Istotnym elementem badania jest ocena sprawności kończyn. Występowanie ich niedowładu lub paraliżu nasuwa podejrzenie bezpośredniego uszkodzenia rdzenia albo korzeni nerwowych. Pomocne jest także określenie napięcia mięśniowego, ponieważ niejednokrotnie jest ono patologicznie zwiększone. W przebiegu uszkodzeń okolicy lędźwiowo-krzyżowej obserwuje się niekiedy zaburzenia czynności zwieraczy cewki moczowej i odbytu, w u niektórych mężczyzn ponadto nieustępujący wzwód prącia (priapizm) w następstwie zaburzenia czynności układu autonomicznego.