Dostęp Otwarty

Warto zwrócić uwagę na trudności w prawidłowej ocenie neurologicznej chorych bezpośrednio na miejscu wypadku poza szpitalem. W piśmiennictwie podkreśla się, że wielu poszkodowanych zostaje niewłaściwie zakwalifikowanych do niższej kategorii obrażeń, mimo zastosowania segregacji chorych metodą Triage. Jest to spowodowane szerokim zakresem objawów klinicznych, mogących błędnie świadczyć o braku poważnych uszkodzeń układu nerwowego, a także ewolucją objawów w czasie [12].

Diagnostyka

Jednym z najistotniejszych elementów diagnostyki urazów kręgosłupa jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Jeśli stan ogólny chorego pozwala na przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, jest on bezcenną metodą uzyskiwania informacji o etiologii urazu i jego charakterystyce. Pozwala na wstępne rozeznanie oraz określenie stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Dokładnie badanie przedmiotowe umożliwia ocenę rozległości ubytków neurologicznych, co ułatwia i pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę i leczenie.

Badanie kliniczne cechuje się bardzo dużą czułością (sięgającą niekiedy 100%), ale małą swoistością [2]. Badaniem obrazowym wykonywanym z wyboru u chorych po urazach kręgosłupa jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona uwidocznić m.in. uszkodzenia struktur kostnych oraz ogniska krwotoczne. Wykonanie wyłącznie zdjęć radiologicznych kręgosłupa, bez względu na wybraną projekcję, stwarza duże ryzyko nieuwidocznienia istniejących uszkodzeń z powodu małej dokładności i rozdzielczości badania [13]. Funkcjonalne zdjęcia rentgenowskie kolumny kręgosłupa wydają się bezcelowe z takich samych powodów jak klasyczne badania radiologiczne [14-16]. Chorzy po urazach kręgosłupa są narażeni na podanie większych dawek promieniowania z uwagi na konieczność wykonania wielu badań obrazowych, dlatego należy unikać zbędnej ekspozycji na promieniowanie [17].

U chorych niewymagających niezwłocznej interwencji operacyjnej wykonanie dodatkowego badania rezonansu magnetycznego (MR) pozwala lepiej uwidocznić potencjalne uszkodzenia niedostrzegalne w badaniu TK [18,19]. Dotyczy to zarówno układu kostnego, jak i więzadłowego oraz struktur nerwowych. Badanie MR pozwala też na lepszą ocenę integralności kręgosłupa i aparatu więzadłowego jego tylnej kolumny. Dokładniejsza ocena może wpłynąć na zmianę pierwotnej klasyfikacji urazu w skali AO lub TLICS, co znacząco modyfikuje koncepcję leczenia [20].

Podczas urazów odcinka szyjnego kręgosłupa dochodzi niekiedy do uszkodzenia tętnicy kręgowej. Mimo nieczęstego występowania należy o nim pamiętać, ponieważ jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia [21]. Obserwuje się go przeważnie u chorych z rozległymi ciężkimi obrażeniami i pierwotnie niską oceną stanu świadomości w skali Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). Złamania w obrębie podstawy czaszki, uszkodzenia złącza szczytowo-potylicznego, jak również złamanie z przemieszczeniem fragmentu kostnego przekraczającym 1 mm w świetle otworu wyrostka poprzecznego, powinny sygnalizować możliwość uszkodzenia tętnicy kręgowej. U wybranej grupy chorych z realnym podejrzeniem wystąpienia takiego uszkodzenia badaniem z wyboru jest angiografia TK [21,22]. Jeśli jej wynik potwierdzi uszkodzenie naczynia, konieczne może być wykonanie arteriografii i podjęcie decyzji o ewentualnym leczeniu wewnątrznaczyniowym. Bez względu na stopień uszkodzenia tętnicy kręgowej, jej współistnienie z uszkodzeniem kręgosłupa należy uznać za poważne obrażenie, którego przebieg może być ciężki, nawet mimo skąpych objawów neurologicznych.

Podczas obserwacji chorego po urazie niezbędna jest stała kontrola i częsta ocena neurologiczna zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w warunkach ambulatoryjnych.

Leczenie

Z uwagi na różnorodny charakter obrażeń kręgosłupa leczenie tej grupy chorych wymaga indywidualnego podejścia do każdego z nich. Brakuje pojedynczego zbioru wytycznych wskazujących drogę postępowania, a możliwość zastosowania różnorodnych klasyfikacji i oceny obrażeń sprawia, że wybór metody leczenia budzi kontrowersje. Ogromną rolę odgrywa tu niewątpliwie bogate doświadczenie kliniczne lekarza. Nie przyjęto jednoznacznego stanowiska w sprawie postępowania u chorych, których można leczyć zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie [23]. Możliwość wystąpienia wczesnych i późnych powikłań skłaniają do interdyscyplinarnego podejścia do terapii [7].

Niezależnie od wybranej metody, celem każdego leczenia chorych po urazie kręgosłupa jest zapewnienie swobodnego, anatomicznego przebiegu struktur nerwowych, zmniejszenie ich ucisku oraz zapewnienie stabilizacji miejsca uszkodzenia, stwarzające warunki do prawidłowego gojenia lub zrostu kostnego [11,24].

Niektóre urazy i złamania w obrębie części kostno-więzadłowej kręgosłupa można leczyć zachowawczo pod warunkiem ich stabilnego charakteru, braku impresji na struktury nerwowe oraz możliwości zapewnienia zewnętrznej stabilizacji danego odcinka kręgosłupa.

U chorych ze znacznymi uszkodzeniami struktur kręgosłupa i poważnymi ubytkami neurologicznymi jedyną metodą postępowania bywa zabieg operacyjny. Kluczowym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest jak największe skrócenie czasu od wystąpienia urazu do odbarczenia struktur nerwowych [3,7,25].

U każdego chorego po urazie powinno się podejrzewać uszkodzenie kręgosłupa do czasu wykluczenia tego rozpoznania. Dotyczy to zwłaszcza chorych, którzy doznali ciężkich urazów wielomiejscowych/wielonarządowych, przebyli uraz z utratą przytomności albo, mimo niewielkich widocznych obrażeń, występują u nich objawy sugerujące uszkodzenie kręgosłupa (ból karku, pleców, niedowłady, spastyczność kończyn, priapizm itp.) Warto zwrócić uwagę na czynność oddechową, ponieważ brzuszny tor oddechowy, zwłaszcza nadmierny, może być następstwem uszkodzenia odcinka szyjnego rdzenia kręgowego. Niezbędne jest unieruchomienie poszkodowanego do czasu wykluczenia ewentualnego uszkodzenia struktur nerwowych. Jeśli w chwili doznania urazu chory miał na głowie pełny kask ochronny, do czasu wykonania badań obrazowych wykluczających obrażenia kręgosłupa nie powinno się zdejmować kasku, gdy tylko pozwalają na to możliwości i stan ogólny chorego.

Wybór metody operacyjnej zależy głównie od charakteru obrażeń i wyników badań obrazowych. U wybranych chorych z pourazową dyskopatią wystarcza wyłącznie discektomii odbarczającej struktury nerwowe uciskane przez przemieszczone masy jednego lub więcej krążków międzykręgowych oraz zastosowanie implantów międzytrzonowych.

Chorzy z niestabilnymi złamaniami kręgosłupa mogą wymagać stabilizacji uszkodzonych poziomów z ewentualnym usunięciem fragmentów kostnych ze światła kanału kręgowego. Powszechnie uznaną metodą jest stabilizacja za pomocą śrub przeznasadowych, prętów oraz płyt. Celem stabilizacji jest uzyskanie zrostu kostnego uszkodzonego fragmentu kręgosłupa i jego pełne usztywnienie.

Każdy chory, niezależnie od wyboru metody leczenia, powinien mieć zapewnioną możliwość monitorowania funkcji życiowych w sali intensywnego nadzoru medycznego. Ważnym elementem postępowania, zwłaszcza we wczesnym okresie po urazie, jest tlenoterapia, zmniejszająca ryzyko niedotlenienia układu nerwowego.

Przez długi czas standardową metodą postępowania było dożylne podanie metyloprednizolonu w ciągu pierwszych 6-8 po urazie rdzenia kręgowego. Potem pogląd ten zrewidowano i wyłączono metyloprednizolon ze schematów leczenia, ponieważ ponowna analiza jego działania nie dostarczyła obiektywnych dowodów korzystnego wpływu w tej grupie chorych. Zwrócono natomiast uwagę na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych intensywnej terapii steroidami [26-29].

Rokowanie

Rokowanie chorych po urazie kręgosłupa jest niepewne. W dużej mierze zależy ono od typu uszkodzenia i współistniejących obrażeń układu nerwowego. Równie istotna jest lokalizacja urazu, inaczej bowiem rokuje masywny uraz odcinka szyjnego, a inaczej uraz odcinka lędźwiowego.

Niewielkie stabilne nieprzemieszczone złamania trzonów, wyrostków kolczystych i poprzecznych nie są przeważnie obarczone ryzykiem powstania trwałych ubytków neurologicznych i stwarzają nadzieję na pełny powrót do stanu sprzed urazu. Chorzy wymagający interwencji chirurgicznej, zwłaszcza z powodu ciężkich uszkodzeń struktur nerwowych, rokują bardzo niepewnie. Kluczową rolę odgrywają początkowy stan kliniczny chorego oraz poziom ewentualnego uszkodzenia.