Ropień płuca

Ropień to zlokalizowany zbiornik ropy w jamie powstałej na skutek zniszczenia miąższu płucnego. Należy wykluczyć zakażone pęcherze rozedmowe i torbiele, ponieważ infekcja w nich rozwija się w przestrzeniach już istniejących. Ropień płuca bywa pierwotny lub wtórny. W etiologii powstawania 90% ropni płuca dominuje flora mieszana zarówno tlenowa, jak i beztlenowa, w tym Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Microaerophilic, Porphyromonas sp., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium sp., Haemophilus influenzae i Proteus sp.

Ropień płuca powstaje drogą oskrzelową, krwionośną lub przez ciągłość. Obok zakażenia powstaniu ropni płuc sprzyjają takie czynniki i choroby jak cukrzyca, ogólne wyniszczenie ustroju, stosowanie glikokortykosteroidów bez odpowiedniej osłony antybiotykowej oraz leczenie immunosupresyjne. Najczęściej ropnie płuc tworzą się drogą zakażenia oskrzelowego, do którego dochodzi w następstwie zachłyśnięcia w stanach nieprzytomności, takich jak zamroczenie alkoholowe, padaczka, stosowanie elektrowstrząsów lub znieczulenie ogólne do operacji. Ropnie powstałe drogą krwionośną przeważnie są mnogie i występują w obu płucach. Ropnie wtórne, powstające w uprzednio zmienionym miąższu płucnym, rozwijają się podczas trwania w nim stanu zapalnego (ropnie synpneumoniczne lub parapneumoniczne) albo w miejscu zapalenia płuc po ustąpieniu jego objawów (ropnie metapneumoniczne). Ze względu na czas trwania objawów wyróżnia się ropnie ostre, utrzymujące się krócej niż 2 tygodnie oraz ropnie przewlekłe, utrzymujące się przez 4-6 tygodni.

Charakterystyczne objawy to kaszel z odkrztuszaniem dużej objętości cuchnącej treści ropnej, krwioplucie, ciężki stan ogólny, utrata masy ciała i bóle w klatce piersiowej. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej z widoczną najczęściej grubościenną jamą w płucu, zwykle z poziomem płynu. Jeśli zawartość jamy ropnia nie została wykrztuszona, widoczny jest cień okrągły lub owalny.

Postępowanie zachowawcze polega na prawidłowym leczeniu zapalenia płuc, bezwzględnym leżeniu chorego w łóżku w dobrze przewietrzonym pokoju, stosowaniu diety bogatobiałkowej, drenażu ułożeniowego, leków rozszerzających oskrzela oraz szerokiej celowanej antybiotykoterapii, także dojamowej. Leczenie chirurgiczne to resekcja tkanki płucnej wraz z ropniem. Jest ono wskazane u niespełna 10% chorych z ropniem płuca utrzymującym się przez 8-12 tygodni mimo prawidłowego postępowania zachowawczego.

Wskazaniami do wcześniejszego podjęcia interwencji są:

1. podejrzenie ropniopodobnej postaci raka płuca,
2. utrzymywanie się ciężkich objawów zatrucia,
3. występowanie obfitych krwotoków w przebiegu ropnia,
4. progresja ropnia widoczna w badaniach obrazowych,
5. podejrzenie obecności ciała obcego.

Inne metody chirurgicznego leczenia chorych z ropniem płuca to przezskórny drenaż jamy ropnia przeprowadzony pod kontrolą TK lub ultrasonografii (USG) (obecnie często stosowany) albo kawernostomia. Skuteczność drenażu przezskórnego ocenia się na 73-100%. Wybór miejsca wprowadzenia drenu pod kontrolą TK lub USG znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia takich powikłań, jak ropniak opłucnej, krwotok, odma opłucnej i przetoka opłucnowo-oskrzelowa. W różnicowaniu ropnia płuca należy uwzględnić ropniopochodną postać raka płuca, ograniczony lub wewnątrzpłatowy ropniak opłucnej, zakażone torbiele lub pęcherze rozedmowe, torbiele pasożytnicze, jamy pogruźlicze, zakażenia grzybicze, rozstrzenie oskrzeli oraz nieinfekcyjne stany zapalne (ziarniniak Wegnera).

Sekwestracja płuca

Sekwestracja zajmuje drugie miejsce wśród najczęstszych wad wrodzonych płuc. Charakteryzuje się obecnością nieczynnej tkanki płucnej, która nie jest połączona z drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Uważa się, że masy sekwestrowe rozwijają się jako dodatkowe zawiązki płucne, które następnie migrują za rozwijającym się przełykiem. Unaczynienie pochodzi zarówno z piersiowego, jak i brzusznego odcinka aorty, rzadko od tętnicy międzyżebrowej lub tętnicy płucnej. Sekwestracja płucna występuje częściej po stronie lewej (zmiany umiejscowione są zwykle w płatach dolnych), ale może też znajdować się po stronie prawej lub obustronnie.

Wyróżnia się sekwestrację wewnątrz- i zewnątrzpłucną. W sekwestracji wewnątrzpłucnej tkanka patologiczna jest otoczona wraz z tkanką zdrową wspólną opłucną płucną. Drzewo oskrzelowe tkanki patologicznej zazwyczaj nie łączy się z drzewem oskrzelowym prawidłowego płuca. Odpływ żylny odbywa się przez żyły płucne. W sekwestracji zewnątrzpłucnej nieprawidłowa tkanka tworzy dodatkowy płat otoczony odrębną opłucną trzewną i mający zazwyczaj konsystencję wątroby. Odpływ żylny skierowany jest do żył systemowych, takich jak żyła nieparzysta lub żyły międzyżebrowe.

Objawy sekwestracji zależą od tego, czy sekwestr łączy się z drzewem tchawiczo-oskrzelowym. Jeśli takiego połączenia nie ma, przebieg kliniczny może być bezobjawowy. Natomiast u chorych, u których nastąpiło połączenie z drzewem oskrzelowym, w obrębie sekwestracji zwykle dochodzi do zakażenia torbieli lub rozstrzeni oskrzelowych. U dzieci obserwuje się m.in. zaburzenia odżywiania, opóźniony rozwój, duszność oraz sinicę. U starszych chorych mogą wystąpić objawy przewlekłych zakażeń płucnych. Krwioplucie albo krwawienie do jamy opłucnej bywa następstwem zakrzepicy lub pęknięcia zmienionych tętniakowato tętnic systemowych zaopatrujących sekwestr. Sekwestracja może się też rozwijać poniżej przepony jako lita masa tkankowa, umiejscowiona zazwyczaj w okolicy nadnercza i ogona trzustki, która niekiedy zanika samoistnie.

Podstawowym i zwykle pierwszym badaniem obrazowym jest zwykłe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej. W sekwestracji zewnątrzpłucnej, gdy tkanka płucna nie łączy się z drzewem oskrzelowym i konsystencją przypomina wątrobę, badanie to wykazuje zacienienie części płuca, zazwyczaj między płatem dolnym i przeponą. Zmiany wewnątrzpłucne dość często cechują się nieprawidłowymi połączeniami z drzewem tchawiczo-oskrzelowym, co powoduje, że na obrazie radiologicznym dominują torbiele zawierające płyn lub pozbawione go albo rozstrzenie oskrzeli. Rzadko obserwuje się współistnienie obu typów sekwestracji u tego samego chorego.

Z patomorfologicznego punktu widzenia wyróżnia się 3 rodzaje zmian płucnych w sekwestracji:

1. pojedyncze duże torbiele,
2. mnogie drobne torbiele oraz
3. rozgałęzione szczątkowe oskrzela o charakterze rozstrzeniowym.

Sekwestracja płuca zawsze jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, ponieważ poza powikłaniami ropnymi może wywoływać poważne krwotoki. Podstawowym sposobem leczenia zmian zewnątrzpłucnych jest wycięcie jedynie sekwestru, natomiast chorzy z sekwestracją wewnątrzpłucną wymagają resekcji segmentu lub płata płuca. W grupie starannie dobranych chorych z zagrażającym życiu krwotokiem skuteczna bywa embolizacja naczyń zaopatrujących sekwestr.

Podejrzenie sekwestracji jest wskazaniem do wykonania aortografii, pozwalającej uwidocznić liczbę i miejsca odejścia dodatkowych gałązek od tętnicy głównej. Badanie to jest jednak obarczone ryzykiem powikłań znieczulenia, uszkodzenia tętnicy lub zakrzepicy. Miejsca odejścia od aorty gałązek tętniczych zaopatrujących sekwestr są również widoczne w badaniu USG wykonywanym metodą Dopplera, które nie naraża przy tym chorego na powikłania aortografii. U większości chorych badanie to, poprzedzone radiologicznym zdjęciem klatki piersiowej i uzupełnione TK oraz rezonansem magnetycznym (MR), dostarcza informacji wystarczających do zaplanowania i przeprowadzenia operacji.

Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc

Gruźlica płuc od wieków stanowiła ogromny problem społeczny, szerząc się wraz ze wzrostem liczby ludności i częstością migracji, zbierając przy tym obfite żniwo, zwłaszcza wśród osób młodych. Uważa się, że pod koniec XVIII wieku w Londynie gruźlica była przyczyną 40% zgonów. Chociaż po raz pierwszy została opisana przez Hipokratesa, próby czynnego leczenia chorych na gruźlicę pojawiły się dopiero w XIX stuleciu. Anglik James Carson w 1819 r. zaproponował model leczenia gruźlicy odmą opłucnej, natomiast z 1844 r. pochodzi wzmianka o kawernostomii wykonanej przez jego rodaków – Hastingsa i Storksa. Odkrycie przez Kocha w 1892 r. bakteryjnej etiologii choroby całkowicie zmieniło dotychczasowe myślenie o gruźlicy. Mimo stosowania szczepionek śmiertelność wynosiła 13-69% w zależności od zaawansowania choroby. Próby chirurgicznego leczenia sprowadzały się do leczenia zapadowo-odprężającego, którego celem było stworzenie lepszych warunków do wyleczenia gruźlicy dzięki zniesieniu lub ograniczeniu ruchów oddechowych w zajętych procesem chorobowym regionach płuc. W 1885 r. Szwajcar Eduard de Cerenville opisał technikę zwaną torakoplastyką, polegającą na podokostnowej resekcji co najmniej 2 żeber w celu uzyskania zapadnięcia się ściany klatki piersiowej nad jamą gruźliczą. Zabieg torakoplastyki metodą Schedego z 1890 r. polegał na usunięciu żeber z okostną, mięśni i nerwów międzyżebrowych oraz opłucnej ściennej. U wielu chorych oprócz torakoplastyki stosowano tzw. plombaż, czyli wprowadzanie do jamy opłucnej gumy, plastikowych kulek, parafiny lub innych ciał obcych w celu wywołania zapadnięcia się płuca. Metoda ta przetrwała do połowy XX wieku i była chętnie stosowana jako mniej obciążająca i okaleczająca od torakoplastyki. W 1894 r. Forlanini po raz pierwszy zastosował odmę opłucnej w leczeniu gruźlicy, opierając się na obserwacji pomyślnego przebiegu choroby u osób z występującą równocześnie samoistną odmą opłucnej. W poszukiwaniu nowych technik powodujących zapadnięcie się płuca Jacobeus w 1925 r. uwolnił płuco ze zrostów za pomocą torakoskopu. W 1926 r. Tuffier wykonał zewnątrzopłucnowe i zewnątrzpowięziowe uwolnienie szczytu płuca, nazywając ten zabieg apikolizą.

Obecnie w dobie nowoczesnej swoistej chemioterapii chirurgiczne leczenie gruźlicy nie odgrywa już tak wielkiej roli i jest wykorzystywane głównie u chorych z powikłaniami. Podstawową metodą jest wycięcie miąższu płucnego. Leczenie zapadowo-odprężające, takie jak wytwarzanie odmy w jamie opłucnej lub na zewnątrz niej, nie znajduje już dziś zastosowania, natomiast torakoplastyka jest u niektórych chorych postępowaniem z wyboru.

Poniżej przedstawiono bezwzględne i względne wskazania do planowego leczenia chirurgicznego chorych na gruźlicę płuc.