I. Wśród wskazań bezwzględnych wyróżnia się:

  1. wskazania epidemiologiczne – występują one:
    • u chorych prątkujących z jednostronnym procesem gruźliczym, u których nie można już zastosować lub przeprowadzić prawidłowego nowoczesnego leczenia dostępnymi lekami z powodu wystąpienia lekooporności prątków gruźliczych, uczulenia na te leki, objawów toksycznych albo nietolerancji leków,
    • u chorych na gruźlicę jamistą przewlekłą, u których mimo prawidłowego nowoczesnego i kontrolowanego leczenia trwającego co najmniej 6 miesięcy stwierdza się nadal prątki w plwocinie,
    • u chorych niezdyscyplinowanych w leczeniu (alkoholików, chorych psychicznie),
  2. wskazania kliniczne – występujące:
    • u chorych nieprątkujących z jednostronnym procesem jamistym, u których występują krwotoki lub krwioplucia,
    • u chorych obficie odkrztuszających treść ropną,
    • u chorych z nawracającą odmą samoistną,
    • u chorych z powikłanym ropniakiem opłucnej niepoddającym się leczeniu zachowawczemu,
    • u chorych z powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak przetoka oskrzelowo-opłucnowa, ropniak opłucnej lub międzysegmentarny,
    • u chorych bez objawów lub z bardzo skąpymi objawami:
      • ze zmianami płucnymi o nieustalonej etiologii, u których nie można jednoznacznie wykluczyć raka płuca,
      • z powiększonymi węzłami chłonnymi śródpiersia nieznanego pochodzenia, u których zawiodła dotychczasowa diagnostyka (biopsja przeztchawicza, mediastinoskopia) oraz u których wystąpiły powikłania adenopatii.

II. Wskazania względne występują:

  1. u nieprątkujących młodych chorych z jednostronnym procesem gruźliczym:
    • chcących pracować w swoim zawodzie, u których z całą pewnością nie można określić stopnia aktywności procesu lub z oceną należy wstrzymać się przez kilka lat (przedszkolanki, nauczyciele, pracownicy handlu spożywczego, pracownicy gastronomii itp.),
    • chcących emigrować do krajów, w których przepisy imigracyjne nie zezwalają na przyjęcie osób z czynną gruźlicą płuc,
  2. u chorych nieprątkujących bez dolegliwości klinicznych:
    • ze zniszczonym płucem,
    • z dużymi jamami,
    • z dużymi gruźliczakami (o średnicy powyżej 4 cm),
    • z pogruźliczymi rozstrzeniami oskrzeli lub marskością, zwłaszcza w dolnym i środkowym płacie,
    • z pogruźliczym zwężeniem oskrzela w następstwie przebytej gruźlicy węzłowo-oskrzelowej,
    • z ograniczonym procesem gruźliczym, niewspółpracujący z lekarzem, przez co nie rokują możliwości prawidłowego leczenia przeciwprątkowego.

Operacje w trybie nagłym wykonuje się w razie wystąpienia krwotoku z dróg oddechowych. Krwawienie pochodzi zazwyczaj z systemowych tętnic oskrzelowych, których obfitość zwiększa się w okolicy miejsc zakażonych, oraz z tzw. tętniaków Rassmusena powstających w następstwie rozciągania naczyń płucnych wciągniętych w ścianę jamy. Rzadziej zdarzają się krwawienia wtórne z drobnych gałązek żylnych, ostrych gruźliczych owrzodzeń błony śluzowej oskrzela lub nadżerek zwapniałych węzłów chłonnych. Krwotoki z drzewa oskrzelowego są stanem zagrożenia życia. Leczenie polega na wycięciu zmienionego fragmentu płuca będącego źródłem krwawienia i powinno być podjęte natychmiast.

Wyniki chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc zależą od właściwego przygotowania chorego do operacji. Jeśli nie ma pilnych wskazań spowodowanych krwotokiem, czas przygotowań do operacji należy wykorzystać na wyjałowienie plwociny. Chorzy, w których plwocinie stwierdzono prątki, powinni otrzymywać trzy leki przeciwgruźlicze. Chorym nieprątkującym wystarczy kuracja dwulekowa. Poprzedzająca operację skuteczna swoista farmakoterapia powinna trwać co najmniej 6-8 tygodni. Najlepsze wyniki uzyskuje się u chorych operowanych w okresie odprątkowania. U chorych z prawidłową odpornością pooperacyjne leczenie farmakologiczne powinno się składać z co najmniej dwóch leków (izoniazydu, ryfampicyny) podawanych przez 6 miesięcy. Chorzy z zaburzoną odpornością (np. w przebiegu AIDS), wśród których oporność przeciw tuberkulostatykom jest powszechna, wymagają przedłużenia terapii do 9-12 miesięcy.

Ropniak opłucnej

Mianem ropniaka opłucnej określa się ropny wysięk w jamie opłucnej, w którym wśród elementów upostaciowanych przeważają obumierające granulocyty wielojądrzaste. U 50-60% chorych ropniak opłucnej powstaje w następstwie procesów ropnych toczących się w narządach sąsiadujących z jamą opłucnej. Najczęściej jest powikłaniem zapalenia płuc, w trakcie którego bakterie przedostają się do jamy opłucnej przez opłucną trzewną. Ponadto do rozwoju ropniaka opłucnej może dochodzić w wyniku pęknięcia ropnia płuca, rozstrzeni oskrzelowych, perforacji przełyku lub przebicia się ropnia podprzeponowego. W 30-40% ropniak opłucnej jest powikłaniem zabiegów chirurgicznych, pooperacyjnych infekcji lub urazów. Po tępych urazach klatki piersiowej ropniak rozwija się na podłożu wtórnie zakażonego krwiaka w jamie opłucnej, a sprzyjają temu takie czynniki ryzyka, jak początkowe krwawienie do jamy opłucnej o objętości 500-1000 ml, zbyt późne wytworzenie drenażu jamy opłucnej, przeprowadzenie tego zabiegu w warunkach niejałowych, niecałkowite usunięcie krwiaka, zbyt długie utrzymywanie drenu, bakteryjne zapalenie płuc oraz obecność odmokrwiaka. Bardzo rzadko dochodzi do zakażenia jamy opłucnej drogą krwionośną (u 1% chorych). Utworzeniu się ropniaka sprzyjają takie stany, jak alkoholizm, przewlekłe choroby płuc, cukrzyca, AIDS, przewlekłe leczenie steroidami.

Klinicznymi objawami ropniaka opłucnej są ból w klatce piersiowej, wysoka gorączka, duszność, kaszel, tachykardia, utrata masy ciała i wyniszczenie. U chorych z długotrwale utrzymującym się ropniakiem można stwierdzić powłóczenie, a następnie zapadanie się ściany klatki piersiowej po stronie ropniaka oraz dachówkowato zachodzące na siebie żebra z równoczesnym zwężeniem przestrzeni międzyżebrowych. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów i wyniku radiologicznego zdjęcia klatki piersiowej, które można uzupełnić badaniami TK i USG, a także badaniem bakteriologicznym i biochemicznym wysięku z jamy opłucnej.

Biorąc pod uwagę sposób leczenia chorych, wyróżnia się:

  1. ropniaki nieswoiste (niegruźlicze),
  2. ropniaki mieszane:
    • zamknięte,
    • otwarte:
      • z przetoką wewnętrzną,
      • z przetoką zewnętrzną,
  3. ropniaki gruźlicze.

W ostrej fazie leczenie polega na zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii, drenażu opłucnej oraz doopłucnowym podaniu leków fibrynolitycznych (streptokinazy, urokinazy). Postępowaniem uznawanym za złoty standard jest ewakuacja ropy z jamy opłucnej za pomocą drenu. Chorych z ropniakiem gruźliczym leczy się trzema środkami przeciwprątkowymi, a chorych z ropniakiem mieszanym antybiotykami o działaniu swoistym i nieswoistym.

Small 35405

Rycina 1. Schemat postępowania u chorych z ropniakiem opłucnej.

Small 35412

Rycina 2. Schemat postępowania u chorych z przetokami oskrzelowymi.

Leczenie zachowawcze chorego z nieswoistym ropniakiem opłucnej powinno trwać od 2 do 4 tygodni, a jeśli po tym czasie nie dostrzega się poprawy, należy rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego. U chorych z ropniakiem gruźliczym leczenie zachowawcze trwa dłużej. Ropniaki mieszane zamknięte zamienia się w ropniaki gruźlicze, podając chorym odpowiednie antybiotyki nieswoiste wygaszające inne procesy niż gruźlicze. W ropniakach mieszanych z przetoką należy zastosować leczenie chirurgiczne, jeśli nie uda się zlikwidować przetoki postępowaniem zachowawczym w ciągu 4-6 tygodni. Skuteczność leczenia zachowawczego chorych z ostrym ropniakiem nieswoistym sięga 80%, natomiast chorych z ropniakiem swoistym 60%.

Odrębną grupę stanowią ropniaki z przetoką, która może powstać w następstwie urazów klatki piersiowej, chorób płuc i opłucnej lub być powikłaniem zabiegu operacyjnego. Na rycinie 1 przedstawiono schemat postępowania u chorych, u których utworzył się taki ropniak.

Ropniaki z przetoką oskrzelową ujawniające się wcześnie po resekcji tkanki płucnej powstają najczęściej na skutek błędów technicznych popełnionych w trakcie operacji, natomiast późne są zwykle spowodowane wznową choroby w kikucie oskrzela. Jednym z groźniejszych powikłań pooperacyjnych jest utworzenie się ropniaka w komorze po wycięciu płuca. Jatrogenną przyczyną przetoki oskrzelowej może być zbyt silne dociąganie szwów, zbyt gęste lub zbyt rzadkie ich założenie, pozostawienie długiego kikuta oskrzela, zbyt radykalne oszkieletowanie kikuta, traumatyzacja narzędziami lub rozdarcie części błoniastej. Przyczyny niezależne od błędu technicznego chirurga to słaby stan ściany kikuta oskrzela oraz toczące się procesy chorobowe, takie jak nowotwór, gruźlica lub zapalenie. Gojenie kikuta pogarsza także leczenie glikokortykosteroidami. Przetokę oskrzelową występującą do 10-14 dnia po resekcji uznaje się za wczesną, a rozpoznawaną w 3 tygodniu po zabiegu lub później za późną. Leczenie chorych z wczesną przetoką oskrzelową wywodzącą się z ropniaka powstałego w komorze po pneumonektomii rozpoczyna się od zastosowania drenażu ssącego lub grawitacyjnego.

Warunkiem niezbędnym do wyleczenia chorego z ropniakiem opłucnej powstałym w następstwie przetoki oskrzelowej jest jej zamknięcie. Na rycinie 2 przedstawiono schematy postępowania u chorych z ropniakiem z przetoką pęcherzykowo-opłucnową i przetoką oskrzelową po usunięciu płuca.

Klinika, w której pracują autorzy niniejszego artykułu, jest jedynym w kraju ośrodkiem, wykorzystującym w leczeniu chorych z ropniakiem po pneumonektomii metodę opracowaną przez szwajcarskiego torakochirurga Waltera Wedera, będącą zmodyfikowaną wersją sposobu Pairolero. Polega ona na trzykrotnym otwarciu komory poresekcyjnej co 48 h, usunięciu błony ropotwórczej i wypełnieniu komory serwetami nasączonymi roztworem jodopowidonu. Jeśli trzeba, wykonuje się mioplastykę przetoki oskrzelowej. W przerwach między kolejnymi zabiegami chory jest uruchamiany. Podczas ostatniego etapu leczenia jamę opłucnej wypełnia się roztworem zawierającym antybiotyki, po czym szczelnie zamyka. Nie usuwa się żeber.

Poniżej opisano pokrótce inne stosowane obecnie metody chirurgicznego leczenia chorych z ropniakiem opłucnej.

  1. Wycięcie żebra połączone z drenażem – jest to nieduży zabieg, polegający na wycięciu krótkiego odcinka żebra nad jamą ropniaka, otwarciu jej oraz oczyszczeniu z ropy i włóknika, a także wprowadzeniu do jej światła drenu. Wskazany jest u chorych w złym stanie ogólnym, obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym, a także u chorych z małym ropniakiem resztkowym. Wycięcie żebra jest możliwe tylko wówczas, jeśli nie wytworzyły się jeszcze mocne zrosty między blaszką trzewną a blaszką ścienną opłucnej.
  2. Otwarta torakotomia – jest rodzajem bezpośredniego drenażu jamy ropniaka, polegającym na wycięciu okna w ścianie klatki piersiowej (metoda Clagetta). Operacja ta jest szczególnie przydatna u chorych, u których można spodziewać się długotrwałego utrzymywania drenażu klasycznego.
  3. Odkorowanie (dekortykacja) płuca i wycięcie ropniaka – zabieg polega na usunięciu twardej łupy włóknika z płuca i wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Najlepiej przeprowadzić go po 3 miesiącach od ustalenia rozpoznania, w przewlekłej fazie choroby.
  4. Wycięcie tkanki płucnej – wykonuje się je w celu usunięcia potencjalnych przewlekłych ognisk zakażenia nierokujących już wyleczenia, takich jak przetoki oskrzelowe, zwłóknienia oraz rozstrzenie oskrzeli. Zakres wycięcia jest zróżnicowany, od resekcji brzeżnych aż do kostopleuropneumonektomii.
  5. Torakoplastyka – koncepcja wycięcia żeber w celu zmniejszenia rozmiaru klatki piersiowej i doprowadzenia do zapadnięcia się zainfekowanych przestrzeni pochodzi z końca XIX wieku. W ostatnich 30 latach ubiegłego stulecia leczenie zapadowe straciło na znaczeniu ze względu na jego okaleczający charakter oraz opracowanie skutecznych leków przeciwgruźliczych. Śródopłucnowa torakoplastyka sposobem Schedego polega na wycięciu szeregu żeber oraz wiązek mięśni międzyżebrowych wraz z naczyniami i nerwami, zaś odmiana Estlaendera na podokostnowym wycięciu żeber z zachowaniem wiązek międzyżebrowych. Poza tym wiele torakoplastyk uzupełniano wycięciem zewnętrznej ściany ropniaka. W najbardziej radykalnych torakoplastykach usuwano nawet 11 żeber.
  6. Mioplastyka – operacja polega na przemieszczeniu płatów mięśniowych w celu wypełnienia przetrwałych zainfekowanych przestrzeni w jamie opłucnej oraz pokrycia kikuta oskrzela, jeśli współistnieje przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Warunkiem powodzenia jest zachowanie ukrwienia przemieszczanego płata mięśniowego oraz całkowite wypełnienie komory ropniaka, który cechuje się skłonnością do nawrotów w pozostawionych wolnych przestrzeniach.
Do góry