Dostęp Otwarty

Wyniki uzyskane przez Limongellego i wsp. [17] na podstawie retrospektywnej analizy 45 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 16 przeprowadzonych laparoskopowo, ujawniły mniejszą objętość utraconej krwi w trakcie zabiegów laparoskopowych, natomiast podobną chorobowość i częstość powstawania przetok po zastosowaniu każdej z metod operacyjnych. Laparoskopia generowała większy koszt leczenia chirurgicznego, ale mniejsze wydatki ponoszone po zabiegu dzięki skróceniu czasu pobytu w szpitalu. Całkowity koszt leczenia obiema metodami był porównywalny. Autorzy uznali laparoskopowe operacje wycięcia obwodowej części trzustki za bezpieczne i skuteczne w wybranej grupie chorych, a koszt takiego leczenia za możliwy do zaakceptowania.

Mehta i wsp. [18] nie wykazali znamiennej statystycznie różnicy w częstości występowania powikłań pooperacyjnych, powstawania przetok i odsetku reperacji między obwodowym wycięciem trzustki wykonywanym laparoskopowo a przeprowadzeniem takiego zabiegu z dostępu przez laparotomię. Zastosowanie laparoskopii rzadziej stwarzało konieczność usunięcia śledziony i powodowało mniejszą utratę krwi, a czas pobytu w szpitalu chorych operowanych tą metodą był krótszy. Autorzy wszystkich omówionych doniesień [14-18] uznają laparoskopowe wycięcie obwodowej części trzustki za zabieg bezpieczny, podkreślają jednak konieczność dalszych badań i dłuższej obserwacji chorych operowanych tą metodą.

W ciekawej pracy Zhao i wsp. [19] omówili wykorzystanie dostępu zaotrzewnowego podczas laparoskopowego wycięcia obwodowej części trzustki. Technikę zabiegu opanowali na modelu zwierzęcym (prosiętach rasy yorkshire), po czym zastosowali ją u 7 kolejnych chorych wymagających operacji z powodu zmian w dalszej części trzustki. U żadnego z nich nie była konieczna konwersja. Operacje trały od 30 do 100 minut, a objętość utraconej krwi wyniosła od 10 do 100 ml. Pobyt w szpitalu po zabiegu trwał od 3 do 7 dni. Utworzenie się przetoki stwierdzono u 2 chorych. Zdaniem autorów dostęp zaotrzewnowy jest bezpieczniejszy od dostępu stosowanego w trakcie klasycznej laparoskopii, stwarza on bowiem mniejsze zagrożenie uszkodzeniem narządów położonych w jamie otrzewnej. Retroperitoneoskopia zmniejsza też ryzyko powstawania zrostów i zapewnia lepszy dostęp do trzustki u chorych po wcześniejszych operacjach w jamie brzusznej. Wstępne wyniki zastosowania tej metody są zachęcające i skłaniają do dalszej oceny jej przydatności w kolejnych badaniach.

Chalikonda i wsp. [20] porównali wyniki operacji Whipple’a wykonywanej metodą klasyczną (u 30 chorych) z operacją laparoskopową wspomaganą robotem (u 30 chorych). W każdej z grup wskazaniami do leczenia chirurgicznego były: rak gruczołowy (u 14 chorych), wewnątrzprzewodowy nowotwór brodawkowato-śluzowy (u 4) lub inna przyczyna (u 12). W grupach chorych operowanych laparoskopowo i klasycznie chorobowość wyniosła odpowiednio 30 i 44%, średnia objętość utraconej krwi odpowiednio 486 i 775 ml, a czas trwania zabiegu odpowiednio 476 i 366 min. Konwersja była konieczna u 3 chorych operowanych laparoskopowo, u wszystkich z powodu krwawienia. Ponownej operacji wymagało 2 chorych z grupy laparoskopii i aż 7 chorych z grupy laparotomii. Pobyt w szpitalu po zabiegu laparoskopowym trwał średnio niemal 10 dni, a po laparotomii nieco ponad 13 dni. Autorzy zwracają uwagę na przydatność laparoskopii wspomaganej robotem w operowaniu chorych wymagających chirurgicznego leczenia trzustki, pozwala to bowiem na zmniejszenie chorobowości i skrócenie czasu pobytu chorych w szpitalu. Konieczne jest jednak posiadanie odpowiedniego sprzętu, zyskanie doświadczenia w wykonywaniu takich zabiegów oraz zapewnienie właściwego doboru chorych. Koszt robota chirurgicznego to obecnie około 2 mln USD, co sprawia, że leczenia z jego użyciem nie można jeszcze uznać za standardowe.

Chirurgia laparoskopowa nadnerczy, przydatków i śledziony

Operacje minimalnie inwazyjne znacząco zmieniły chirurgiczne leczenie chorób nadnerczy, przydatków i śledziony.

Wijnandi wsp. [21] przedstawili możliwość obustronnego usunięcia nadnerczy metodą laparoskopową u chorych z ektopowym zespołem Cushinga. Jest to pierwsze doniesienie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo tej metody, nawet u osób dotkniętych oporną na leczenie postacią zespołu. Po zabiegu u zdecydowanej większości z nich objawy ustąpiły, ale autorzy zwracają uwagę na obserwowany znaczny odsetek powikłań pooperacyjnych.

Tunca i wsp. [22] porównali wyniki laparoskopowej adrenalektomią z dostępu przezotrzewnowego z wynikami takiej operacji wykonywanej metodą z dostępu przez pojedyncze nacięcie pępka (single-incision laparoscopic adrenalectomy, SILA). Chorzy operowani metodą SILA zgłaszali mniejsze dolegliwości bólowe po operacji, ich pobyt w szpitalu i rekonwalescencja trwały krócej, rzadziej obserwowano u nich powikłania po zabiegu, w tym przepuklinę w miejscu wprowadzenia trokaru, mniejsze były też koszty ich leczenia. Zdaniem autorów głównymi problemami technicznymi podczas SILA mogą być konieczność wprowadzenia czwartego portu w trakcie adrenalektomii prawostronnej, krzyżowanie narzędzi oraz usuwanie mgły z pola operacyjnego. Uważają oni SILA za metodę z wyboru w leczeniu chorych z łagodnymi zmianami rozrostowymi nadnercza, podczas gdy typową adrenalektomię laparoskopową powinni wykonywać doświadczeni chirurdzy.

Roh i wsp. [23] oceniali wykonalność i skuteczność usuwania dużych łagodnych guzów przydatków metodą z dostępu przez pojedynczy port wspomaganą ręką w porównaniu z taką operacją przeprowadzaną bez wspomagania (single-port access hand assisted laparoscopic surgery [SPA-HALS] vs single port access pure laparoscopic surgery [SPA-PLS]). Zalecają wspomaganie ręką u chorych, u których wielkość guza przekracza 10 cm. Podkreślają, że takie postępowanie zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia naczyń i innych struktur podczas wprowadzania trokarów i rozsiewu zawartości guza w trakcie zabiegu, powoduje też mniejsze dolegliwości bólowe po operacji i rzadsze powikłania (takie jak zakażenie lub przepuklina w bliźnie pooperacyjnej).

Zmiany w technikach chirurgicznego leczenia chorób śledziony po raz pierwszy opublikowano w 1991 r. Corcione i wsp. [24] przedstawili wyniki laparoskopowej splenektomii wykonywanej z dostępu przedniego i bocznego z powodu schorzeń układu krwiotwórczego, łagodnych i złośliwych zmian nowotworowych oraz urazowego uszkodzenia śledziony. Autorzy uznają dostęp boczny za lepszy, ponieważ dzięki jego zastosowaniu czas zabiegu jest krótszy, objętość utraconej krwi mniejsza, rzadziej też konieczna jest konwersja. Zwracają jednak uwagę na utrudnienia pojawiające się u chorych, u których masa śledziony przekracza 1000 g, ogranicza to bowiem widoczność w polu operacyjnym, co wpływa na wydłużenie czasu trwania zabiegu, częstsze krwawienia, trudności w wydobyciu narządu oraz częstszą konieczność konwersji.

Całkiem odmienna pod pewnymi względami wydaje się praca Al-Mulhima [25], który uważa za możliwe i bezpieczne usunięcie metodą laparoskopową śledziony ważącej ponad 2000 g. Trzeba jednak dodać, że takie operacje trwają dłużej, stwarzają większe zagrożenie krwawieniem, w tym obfitym krwotokiem w następstwie uszkodzenia naczyń wnęki śledziony, usunięcie narządu jest trudne, a pobyt chorego w szpital dłuższy. Zdaniem autora zabiegi te mogą wykonywać jedynie doświadczeni chirurdzy w ośrodkach referencyjnych.

Vasilescui wsp. [26] porównali przydatność laparoskopii z operacją przeprowadzaną za pomocą robota da Vinci w niemal całkowitym usuwaniu śledziony z powodu sferocytozy dziedzicznej. Wykorzystanie robota umożliwia uwidocznienie pola operacyjnego w trzech wymiarach, ogranicza zbędne ruchy oraz drżenie narzędzi, pozwala na staranniejsze preparowanie naczyń i dokładniejszą ocenę pozostawionego miąższu śledziony, a krwawienie śródoperacyjne jest mniejsze. Czas pobytu chorych w szpitalu oraz częstość występowania powikłań są porównywalne z obserwowanymi po laparoskopii. Ograniczenia w wykorzystywaniu robotów chirurgicznych wynikają ze znacznych kosztów sprzętu, a także dłuższego czasu trwania operacji, co dodatkowo zwiększa koszt leczenia.

Choi i wsp. [27] oceniali możliwość zachowania śledziony w trakcie wykonania obwodowej pankreatektomii laparoskopowej. Jednym z głównym powodów dążenia do takiego postępowania było zapobieganie powikłaniom i ograniczenie ryzyka zachorowania na nowotwór. W porównaniu z chorymi po splenektomii wśród chorych z zachowaną śledzioną obserwowano mniejszy odsetek powikłań po obwodowym wycięciu trzustki, w tym zakażeń, a także krótszy czas leczenia w szpitalu.

Spostrzeżenia te potwierdzili Hwang i wsp. [28], którzy ocenili również drożność naczyń śledzionowych po usunięciu obwodowej części trzustki. W wykonanej po operacji tomografii komputerowej nie uwidoczniono uszkodzenia naczyń śledzionowych ani ognisk niedokrwienia w pozostawionej części śledziony.

Wu i wsp. [29] porównywali rezultaty splenektomii otwartej z wynikami splenektomii laparoskopowej i splenektomii laparoskopowej poprzedzonej embolizacją tętnicy śledzionowej. Głównym celem embolizacji było zmniejszenie ryzyka krwawienia w trakcie zabiegu. Zdaniem autorów zabieg ten znacząco skraca czas trwania operacji, zmniejsza krwawienie w trakcie splenektomii i po niej, ogranicza też częstość przetaczania krwi. Zalety te są szczególnie wyraźne u chorych ze splenomegalią (masą śledziony przekraczającą 2000 g), u których embolizacja może zmniejszyć wymiary narządu nawet o 60%. Autorzy odnotowują też, że embolizacja nie jest pozbawiona powikłań, do których należą ból po zabiegu, ostre zapalenie trzustki oraz przemieszczanie się cząsteczek materiału wykorzystywanego w celu zamknięcia światła tętnicy śledzionowej.

Zhou i wsp. [30] zwrócili uwagę na znaczenie laparoskopowej splenektomii wykonywanej u chorych z powiększeniem śledziony w przebiegu marskości wątroby. W porównaniu z klasyczną splenektomią, odległe wyniki laparoskopowego usunięcia śledziony były zbliżone. Wykorzystanie dostępu laparoskopowego umożliwiło natomiast skrócenie czasu trwania zabiegu i czasu pobytu w szpitalu, powodowało też mniej powikłań pooperacyjnych i dolegliwości bólowych po zabiegu.

Werner i wsp. [31] oceniali możliwość zastosowania minilaparoskopii w celu pobierania wycinków miąższu śledziony u chorych wymagających ustalenia rozpoznania histopatologicznego zmian w śledzionie przed rozpoczęciem leczenia (np. z podejrzeniem nowotworu, niektórych chorób zakaźnych oraz tzw. zespołu gorączki niejasnego pochodzenia). U 96% chorych poddanych biopsji z tego dostępu autorzy obserwowali krwawienie z miąższu śledziony, które z powodzeniem zatamowano koagulacją argonową lub klejem tkankowym. Zdaniem autorów technika ta jest bezpieczna i niezwykle przydatna w diagnostyce w wybranej grupie chorych.

Chirurgia laparoskopowa wyrostka robaczkowego

Coraz więcej operacji wykonuje się technikami minimalnie inwazyjnymi, często w trybie jednodniowego pobytu w szpitalu, a wskazania do nich ulegają kolejnym zmianom.

Sabbagh i wsp. [32] przeanalizowali prospektywnie czas pobytu w szpitalu chorych poddanych laparoskopowej appendektomii (laparoscopic appendectomy, LA) z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Celem badania było wskazanie czynników pozwalających przewidzieć, których chorych można byłoby zakwalifikować do leczenia w trybie jednodniowym. Uczestnikami byli dorośli (≥18 lat) przyjęci do szpitala z powodu podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zakładano wykonanie LA, a czas pobytu chorego w szpitalu powinien się mieścić w 24 godzinach. Z udziału w badaniu wykluczano osoby, które przebyły operacje brzuszne, były obciążone innymi schorzeniami lub czynnikami uniemożliwiającymi uczestnictwo, ciężarne, karmiące matki oraz więźniów. Rozpoznanie wstępne ustalano na podstawie zgłaszanych dolegliwości bólowych, tkliwości i obrony mięśniowej w prawym dolnym kwadrancie brzucha, zwiększonej leukocytozy i zwiększonego stężenia CRP. Rozpoznanie potwierdzano obrazem tomografii komputerowej ukazującym wyrostek robaczkowy o długości przekraczającej 6 cm i otoczony naciekiem zapalnym. Wśród przeciwwskazań do leczenia w trybie jednodniowym wyróżniono czynniki poprzedzające operację (oddalone miejsce zamieszkania chorego uniemożliwiające mu dotarcie do szpitala w ciągu najwyżej godziny, współistniejące schorzenia wymagające kontroli po operacji, brak opieki w domu, niezrozumienie przez chorego celu badania), operacyjne (silny miejscowy odczyn zapalny, uogólnione zapalenie otrzewnej, ropień) oraz pooperacyjne (niedostateczne łagodzenie bólu po operacji lekami doustnymi, gorączka, wymioty, powikłania pooperacyjne, konieczność przedłużenia czasu obserwacji). Konwersji LA do operacji klasycznej nie uznano za przeciwwskazanie do leczenia trwającego krócej niż dobę. Profilaktycznie stosowano pojedynczą dawkę amoksycyliny z kwasem klawulanowym (2 g), podawaną dożylnie po wprowadzeniu do znieczulenia. Na sali pooperacyjnej włączano płyny podawane dożylnie oraz dietę lekkostrawną. Dolegliwości bólowe po zabiegu zwalczano paracetamolem stosowanym dożylnie w dawce 1 g, a w razie potrzeby dodatkowo ketoprofenem (100 mg dożylnie) lub tramadolem (100 mg dożylnie). Leki przeciwwymiotne podawano w razie potrzeby. Z chorymi wypisanymi do szpitala w ciągu doby od chwili przyjęcia kontaktowała się w ich domach przeszkolona pielęgniarka. Wśród 123 chorych wymagających operacji z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego do leczenia w trybie jednodniowym zakwalifikowano 88. Niespełna dobę przebywało w szpitalu 64 z nich (72,7%), w tym 22 (22%) krócej niż 12 godzin. Konsultacji w izbie przyjęć szpitala wymagało po wypisaniu do domu 24 chorych (27,2%), a powodem ich zgłoszenia się było niedostateczne łagodzenie bólu (10 chorych), gorączka (6), zatrzymanie moczu (2), ostra niewydolność nerek (1), nadciśnienie tętnicze (1) oraz inne przyczyny (3). Dwie osoby trzeba było ponownie przyjąć do szpitala. U żadnego z operowanych nie obserwowano powikłań po zabiegu. Potencjalnymi czynnikami pozwalającymi przewidzieć możliwość leczenia chorych w trybie jednodniowego pobytu w szpitalu okazały się wiek (dla wartości progowej wynoszącej 23 lata czułość 79%, swoistość 58%, dodatnia wartość przepowiadająca 88%, ujemna wartość przepowiadająca 37%) oraz stężenie CRP (dla wartości progowej <18 mg/l, czułość 80%, swoistość 54%, dodatnia wartość przepowiadająca 88%, ujemna wartość przepowiadająca 37%). Dla skojarzenia obu tych parametrów czułość wyniosła 31%, swoistość 100%, dodatnia wartość przepowiadająca 100%, a ujemna wartość przepowiadająca 35%. Odpowiednia kwalifikacja chorych pozwoliła na skuteczne leczenie w trybie jednodniowym 72% chorych poddanych LA z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.