Największe ryzyko okołooperacyjne stwarza ostre niedokrwienie mięśnia sercowego.

Do niestabilnych zespołów wieńcowych zalicza się świeży (do 7 dni) lub niedawno przebyty (w ciągu ostatnich 8-30 dni) zawał mięśnia sercowego oraz dławicę piersiową niestabilną lub ciężką (III i IV klasa według Canadian Cardiology Society, CCS). Dawniej dopuszczano wykonanie operacji innej niż kardiochirurgiczna po 3-6 miesiącach od zawału. Oceniano, że ryzyko okołooperacyjne wynosi w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zawale 36%, między 3 a 6 miesiącem 15-25%, a po 6 miesiącach 5%. W późniejszym badaniu prospektywnym z udziałem 733 chorych leczonych w latach 1977-82 stwierdzono, że ryzyko okołooperacyjne w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zawale sięga 5,7%, a między 3 a 6 miesiącem 2,3%.^1,2,7 Dotychczas nie uzyskano wyników badań klinicznych, na których można byłoby oprzeć zalecenia, wydaje się jednak uzasadnione odroczenie planowej operacji do 4-6 tygodni po zawale mięśnia sercowego.² U chorych poddanych wcześniej PCI zaleca się odroczenie zabiegu innego niż kardiochirurgiczny na 14 dni po angioplastyce wieńcowej balonowej (PTCA), co najmniej na 6 tygodni, a optymalnie na 3 miesiące po wszczepieniu stentu metalowego oraz na 12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny. Przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych znamiennie zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy w stencie, powikłanej dużą śmiertelnością.^1,2,7,9,12

Do innych czynnych chorób serca zwiększających ryzyko operacyjne zalicza się zdekompensowaną niewydolność serca, istotne zaburzenia rytmu serca oraz ciężką wadę zastawkową – znaczne zwężenie zastawki aortalnej i objawowe zwężenie lewego ujścia żylnego (tab. 1). Stwierdzenie czynnej choroby serca wymaga pogłębionej diagnostyki i odpowiedniego leczenia, co z reguły powoduje odroczenie terminu planowej operacji (ryc. 2). U pozostałych chorych postępowanie zależy od ryzyka przypisanego poszczególnym rodzajom operacji (tab. 2). U chorych przygotowywanych do zabiegów obarczonych małym (<1%) ryzykiem wystąpienia powikłań dalsza diagnostyka nie jest konieczna. Jeśli ryzyko operacji przekracza 1%, należy określić wydolność czynnościową chorego. Wydolność tę wyraża się w ekwiwalentach metabolicznych (MET – metabolic equivalent). Jeden MET oznacza objętość tlenu zużywaną przez organizm w spoczynku i wynosi przeciętnie 3,5 ml O₂/kg/min). Koszt energetyczny danego wysiłku określa się zwielokrotnieniem spoczynkowego zużycia tlenu, np. 2 MET, 3 MET. Codzienne czynności związane z samoobsługą, jedzenie, ubieranie się, wykonywanie prostych prac domowych, takich jak mycie naczyń, sprzątanie, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 3,2-4,8 km/h to wydatek energetyczny 1-4 MET.^1,2,7 Wejście na piętro lub wchodzenie pod górę, spacerowanie po płaskiej powierzchni z prędkością 6,4 km/h, wykonywanie ciężkich prac domowych, zajęcia rekreacyjne o umiarkowanym obciążeniu, takie jak gra w golfa lub taniec, wymagają wydatku energetycznego wynoszącego 4-10 MET. Uprawianie sportów wymagających dużego wysiłku fizycznego, takich jak pływanie, piłka nożna lub jazda na nartach, pochłania wydatek energetyczny przekraczający 10 MET. Obciążenie podczas większości zabiegów pozasercowych przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym jest porównywalne z wydatkiem energetycznym sięgającym 4-5 MET.

Jeśli oszacowana na podstawie wywiadu wydolność czynnościowa chorego przekracza 4 MET, nie ma wskazań do poszerzania diagnostyki kardiologicznej przed zabiegiem (ryc. 2). Jeśli natomiast wydolność ta jest mniejsza niż 4 MET, należy poszukiwać u chorego tzw. klinicznych czynników ryzyka wymienionych w tabeli 4.

Oszacowaniu ryzyka okołooperacyjnego służy wiele algorytmów. Popularny i prosty w użyciu jest wskaźnik Lee.^4,7 Zawiera on 6 równoważnych składowych określających ryzyko związane z operacją, z których każdej przypisano wartość jednego punktu (tab. 3). Ta metoda oceny ryzyka nie znajduje zastosowania u chorych operowanych ze wskazań pilnych ani u chorych poddawanych zabiegom stwarzającym niewielkie zagrożenie.⁴

Algorytmem opartym na analizie przebiegu ponad 200 000 operacji, z których 0,65% było powikłanych zawałem mięśnia sercowego lub zatrzymaniem krążenia, jest model NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program). Program ten, wdrożony przez American College of Surgeons (ACS) i American Society of Anesthesiologists (ASA), opiera się na wynikach analizy wielu czynników, które zadecydowały o zawale mięśnia sercowego lub zatrzymaniu krążenia w badanej grupie operowanych. Uwzględniono w nim rodzaj operacji, wiek chorego, stan czynnościowy, nieprawidłowe stężenie kreatyniny oraz klasę ryzyka według ASA (w skali 1-5). Dostępny kalkulator na stronie www.surgicalriskcalculator.com./miorcardiacarrest służy oszacowaniu ryzyka wyrażonego w procentach.^7,15