W trakcie oceny nieprawidłowości współistniejących z chorobą zasadniczą trzeba też zwrócić uwagę na narastający problem nadwagi i otyłości. Z danych zgromadzonych w Stanach Zjednoczonych wynika, że otyłość stwierdzono u 18,2% dorosłych Amerykanów, którzy zmarli w latach 1986-2006.⁵ Natomiast dane z 2009 r. świadczą, że otyłość jest przyczyną 5% zgonów. Za nadwagę przyjmuje się wartość wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) przekraczającą 25 kg/m². Zwrócono też uwagę na zwiększanie się ryzyka okołooperacyjnego u osób otyłych wraz z wiekiem. Na przykład u otyłej kobiety rasy białej w wieku 45 lat ryzyko takie zwiększa się o 25%, a w wieku 56 lat wzrasta dwukrotnie.⁵

U osób w dobrej ogólnej kondycji fizycznej nie stwierdza się zwykle schorzeń towarzyszących, które mogłyby zwiększyć ryzyko operacji. Odwrotnie, ograniczenie sprawności, wykonywanie przez pacjenta jedynie czynności podstawowych, domowych, wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowych i często stanowi wskazanie do przeprowadzenia szczegółowych badań dodatkowych.

Badania dodatkowe

Elektrokardiogram

Rutynowym badaniem poprzedzającym operację jest spoczynkowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram. Stwierdzenie w EKG cech przebytego zawału mięśnia sercowego lub aktywnego niedokrwienia może być zapowiedzią wystąpienia powikłań okołooperacyjnych i powinno skłonić do poproszenia o konsultację kardiologa oraz wzmożenia nadzoru w trakcie i po zabiegu.

Znaczenie spoczynkowego elektrokardiogramu w prognozowaniu ryzyka okołooperacyjnego podważyły w pewnym stopniu wyniki badania opublikowanego w 2007 r. Retrospektywnie przeanalizowano w nim dane 2422 operowanych, wśród których 54% przebyło zabiegi obarczone dużym ryzykiem. Analiza jednoczynnikowa ujawniła, że blok prawej odnogi pęczka Hisa był czynnikiem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym, a blok lewej odnogi pęczka Hisa czynnikiem ryzyka zgonu sercowego w tym okresie. Natomiast na podstawie analizy wieloczynnikowej nie wykazano, by którakolwiek z odnotowanych nieprawidłowości zapisu EKG sprzyjała wystąpieniu zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego.⁶ W innym dużym badaniu przytaczanym w zaleceniach ESC/PTK, oceniającym wyniki uzyskane u chorych poddawanych zabiegom związanym z małym lub umiarkowanym ryzykiem, różnica w częstości występowania okołooperacyjnego zgonu sercowego między grupą z prawidłowym zapisem EKG a grupą z zapisem nieprawidłowym wyniosła jedynie 0,5%.² Aby określić znaczenie EKG w ocenie chorych wymagających leczenia chirurgicznego, konieczne są dalsze badania.

Obecnie zaleca się wykonywanie spoczynkowego badania EKG przed operacją naczyniową u chorych obciążonych co najmniej jednym czynnikiem ryzyka oraz przed operacją obarczoną umiarkowanym ryzykiem u osób, u których współistnieje choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych lub mózgowych.²

Należy też podkreślić znaczenie wykonywania EKG w pierwszych dobach po zabiegu, zwłaszcza w czasie pobytu na sali pooperacyjnej i podawania leków przeciwbólowych. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego może on nastąpić bezobjawowo, a rutynowe monitorowanie zapisu EKG uzyskiwanego z pojedynczego odprowadzenia nie zawsze wystarcza, by go rozpoznać. Dlatego w praktyce klinicznej warto wykonywać badanie EKG w początkowym okresie po operacji. Wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego jest wskazaniem do leczenia interwencyjnego.

Echokardiografia z oceną funkcji lewej komory

Wskazaniem do wykonania echokardiografii przed planowaną operacją jest podejrzenie wady serca na podstawie stwierdzenia niezdiagnozowanych wcześniej szmerów sercowych w trakcie badania przedmiotowego. Z praktyki klinicznej wynika, że badanie echokardiograficzne jest często zalecane, zwłaszcza przez anestezjologów, przed operacją osób z chorobą niedokrwienną w wywiadzie. Należy podkreślić niewielką wartość prognostyczną tego badania u większości chorych, z wyjątkiem oczekujących na operację naczyniową związaną z dużym ryzykiem. Nawet jednak stwierdzenie znacznego uszkodzenia lewej komory z frakcją wyrzutową (EF – ejection fraction) mniejszą niż 35% cechuje się niewielką czułością (około 50%) w ocenie ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym, przy dużej swoistości (około 90%).²

W zaleceniach amerykańskich podkreślono, że spoczynkowe badanie echokardiograficzne nie wnosi istotnych dodatkowych informacji do stosowanych w praktyce schematów oceny ryzyka okołooperacyjnego (tab. 3).

Podobnie jak u osób niewymagających operacji wskazania do przeprowadzenia tego badania są czysto diagnostyczne, ma ono na celu bowiem rozpoznanie nowej choroby serca lub wykazanie pogorszenia przebiegu choroby już istniejącej.¹ Nie zaleca się natomiast rutynowego wykonywania echokardiografii przed operacją.⁷

Testy dynamiczne (obciążeniowe)

Do tej grupy badań zalicza się echokardiograficzną próbę dobutaminową, elektrokardiograficzny test wysiłkowy i badanie izotopowe wysiłkowe lub z dipirydamolem. Wskazania do ich przeprowadzenia przed operacją pojawiają się, jeśli ich wyniki mogą wpłynąć na zmianę przebiegu leczenia. Dotyczy to wyłącznie chorych z dużym ryzykiem okołooperacyjnym, obciążonych kilkoma czynnikami ryzyka i cechujących się zmniejszoną tolerancją wysiłków [<4 MET (ekwiwalent metaboliczny)], u których zaplanowano operację obarczoną dużym ryzykiem (np. naczyniową). Znaczenie tych testów jest mniejsze u przygotowywanych do ryzykownej operacji osób obciążonych pojedynczym czynnikiem ryzyka lub z dobrą rezerwą wysiłkową. Zalecenia ESC i AHA/ACC są w tym zakresie zgodne.

W zaleceniach amerykańskich podkreślono dużą ujemną wartość prognostyczną tych testów (90-100%) i małą dodatnią wartość prognostyczną (6-67%). Oznacza to, że ujemny wynik testu obciążeniowego nie potwierdza rozpoznania choroby niedokrwiennej serca ani jego niewydolności i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu sercowego w okresie okołooperacyjnym, ale jest mniej przydatny w identyfikowaniu chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem.^1,7,8

Koronarografia

Uzyskanie dodatnich wyników testów dynamicznych może sprawić, że termin zaplanowanej operacji trzeba będzie przesunąć, ponieważ pojawiły się wskazania do wykonania koronarografii. Głównym celem koronarografii jest zawsze ocena możliwości leczenia zabiegowego – angioplastyki lub rewaskularyzacji chirurgicznej. Można z góry założyć, że decyzja o wykonaniu tego badania niemal na pewno zmieni sposób dotychczasowego leczenia choroby niedokrwiennej i odroczy planowaną operację. Zespół leczący musi zatem starannie rozważyć następstwa tej trudnej decyzji.

Brakuje jednoznacznych danych mówiących o wpływie koronarografii i jej następstw na ryzyko związane z operacjami innymi niż kardiochirurgiczne.² Trzeba też podkreślić, że nie ma bezwzględnych wskazań do wykonywania koronarografii przed operacją zaplanowaną u osób ze współistniejącą stabilną chorobą wieńcową zadowalająco reagującą na leczenie zachowawcze. Zgodnie z zaleceniami europejskimi wyjątkiem może być sytuacja, gdy chory z tej grupy oczekuje na zabieg obarczony dużym ryzykiem. Koronarografię wykonuje się też przed przeszczepianiem narządów, nie potwierdzono jednak słuszności takiego postępowania.

Wskazaniem do wykonania koronarografii przed planową operacją jest ostry zawał mięśnia sercowego, zarówno z przetrwałym uniesieniem ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction), jak i bez takiego uniesienia (NSTEMI – non STEMI), a także niestabilna choroba wieńcowa oporna na leczenie farmakologiczne.² U takich chorych udrożnienie tętnic wieńcowych może zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z operacjami innymi niż kardiochirurgiczne, jeśli tylko można je odroczyć.