Mimo rozwoju medycyny piorunujące zakażenia tkanek miękkich i skóry, w tym zakażenia wywołane przez bakterie beztlenowe, nadal są grupą chorób zagrażających życiu. Obejmują rozległe obszary ciała, bez względu na istniejące bariery, charakteryzują się szybkim postępem, a niewłaściwe ustalenie rozpoznania i niezastosowanie agresywnego leczenia często prowadzą do śmierci chorego.

Klasyfikacja zakażeń tkanek miękkich i skóry

Nazewnictwo dotyczące zakażeń skóry i tkanek miękkich pozostaje niejednolite, a klasyfikacje rodzajów zakażeń różnią się u poszczególnych autorów w zależności od przyjętych kryteriów. Z wieloma lżejszymi lub powierzchownymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich chirurg ma do czynienia w codziennej praktyce klinicznej. Częstym problemem jest prawidłowe sklasyfikowanie ciężkich lub głębokich zakażeń tkanek miękkich i skóry, które – mimo wielu wspólnych cech – różnią się choćby rodzajem antybiotykoterapii.

Szczególne postacie zakażeń skóry i tkanek miękkich można klasyfikować w zależności od:

• drobnoustrojów wywołujących zakażenie
• tkanek, w których toczy się proces infekcyjny (z uwzględnieniem lokalizacji w poszczególnych warstwach anatomicznych lub głębokości inwazyjnej drobnoustrojów)
• zespołów klinicznych (początek zakażenia, obraz kliniczny).

W niektórych klasyfikacjach uwzględniono też epidemiologię, patogenezę oraz rokowanie. W praktyce klinicznej jednak w podejmowaniu decyzji terapeutycznych najbardziej przydatny jest podział na martwicze i niemartwicze zakażenia tkanek miękkich i skóry (tab. 1).

Niektórzy autorzy równoznacznie lub wymiennie traktują określenia martwicze zakażenia tkanek miękkich i martwicze zapalenie powięzi.¹

W klasyfikacji, którą zaproponował Giuliano, wyróżniono dwa typy martwiczego zapalenia powięzi.

Typ I jest wywołany mieszanym zakażeniem tlenowo-beztlenowym, a zatem zakażeniu bakteriami tlenowymi towarzyszy zakażenie co najmniej jednym drobnoustrojem beztlenowym.^1-5 Wielu autorów określa ten typ zakażenia mianem zgorzeli nieklostridialnej. Rozwija się ona najczęściej w następstwie urazu, zwłaszcza penetrującego, lub zabiegu w obrębie brzucha, pachwin, krocza bądź kończyn. Ten rodzaj zakażenia występujący w tkankach miękkich krocza i okolicy odbytu nazywa się zespołem lub zgorzelą Fourniera.^6,7

Typ II martwiczego zapalenia powięzi dotyczy głównie kończyn, a czynnikiem etiologicznym zakażenia są paciorkowce grupy A, niekiedy w skojarzeniu z gronkowcem złocistym.^1,2

Niektórzy autorzy wyróżniają typ III martwiczego zapalenia powięzi, do którego część z nich zalicza zgorzel gazową, inni zaś zakażenie Vibrio vulnificus.⁸

Niezależnie od przyjętej klasyfikacji wspólnymi cechami wszystkich wymienionych typów zakażeń są:

• zajmowanie rozległych obszarów ciała bez względu na istniejące bariery
• brak typowej wydzieliny ropnej – występuje raczej mętna wydzielina surowicza.

Inne cechy charakterystyczne to:

• po nacięciu tkanka jest blada, z ogniskami martwicy, często rozpadająca się w rękach lub po dotknięciu narzędziami
• skąpe krwawienie lub czasem brak krwawienia z rany
• w badaniu mikroskopowym stwierdza się masywne nacieki leukocytarne, obszary martwicze i rozwijające się mikroropnie
• niemal przez cały czas trwania zakażenia w preparatach można znaleźć wywołujące je drobnoustroje
• obszary martwicy powstają w następstwie zmian zakrzepowych w mikrokrążeniu
• mnogie zakrzepy doprowadzają do lokalnego obrzęku tkanki i niedotlenienia, nawet jeśli w większych naczyniach utrzymuje się prawidłowy przepływ.