Chorzy po angioplastyce wieńcowej

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention) wykonywana w zawale mięśnia sercowego ma zapobiec rozległemu uszkodzeniu lewej komory i rozwojowi niewydolności serca, dzięki czemu potencjalnie zmniejsza się ryzyko odroczonej, ale koniecznej operacji innej niż kardiochirurgiczna, natomiast wykonanie PCI w niestabilnej dusznicy bolesnej ma zapobiec zawałowi okołooperacyjnemu. Angioplastyce poddaje się w takich sytuacjach jedynie zwężenia krytyczne, istotnie upośledzające przepływ, zwykle spowodowane pękniętą blaszką miażdżycową. Trzeba pamiętać, że patofizjologia zawału okołozabiegowego może się łączyć z destabilizacją przyściennych blaszek miażdżycowych nieupośledzających przepływu. Angioplastyka przywraca tę stabilizację w obszarze pękniętej blaszki miażdżycowej, ale nie zapobiega zawałowi serca, który może się rozwinąć w następstwie destabilizacji innych zmian, nawet przyściennych, zlokalizowanych w innych odcinkach tętnic wieńcowych.^2,7 Stabilizację przyściennych blaszek miażdżycowych zaburzają stres okołooperacyjny i towarzyszące mu zmiany w układzie odpornościowym oraz układzie krzepnięcia (ryc. 1). Takie czynniki, jak stres operacyjny spowodowany uszkodzeniem tkanek, przemieszczenie płynów, anestezja, analgezja, intubacja, ekstubacja, ból, hipotermia, przerwa w przyjmowaniu pokarmów, krwawienie i niedokrwistość są dla organizmu obciążeniem podobnym do maksymalnego obciążenia podczas testu wysiłkowego (ryc. 1).⁷

Rycina 1. Procesy mogące doprowadzić do zawału mięśnia sercowego podczas stresu operacyjnego

Do operacji innych niż kardiochirurgiczne coraz częściej są kierowani chorzy, niejednokrotnie w podeszłym wieku, którzy przebyli angioplastykę z reguły połączoną z wprowadzeniem stentu. Postępowanie z nimi sprawia chirurgom trudność z powodu konieczności utrzymywania podwójnego leczenia hamującego aktywność krwinek płytkowych. Zwykle wykorzystuje się w tym celu kwas acetylosalicylowy i klopidogrel, ale coraz częściej także prazugrel i tykagrelor. Odstawienie leków przeciwpłytkowych przed pokryciem się stentów śródbłonkiem znamiennie zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy, której następstwa są zwykle katastrofalne dla chorego.^9-12 Należy tu podkreślić, że praktykowane czasem zastąpienie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego heparyną nie chroni chorego przed ryzykiem wystąpienia zakrzepicy, zostało uznane za niewłaściwe i nie pojawia się w żadnym z zaleceń.

Szczególne zagrożenie stwarzają zabiegi przeprowadzane w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym.¹²

Wyniki badań oceniających optymalny czas wykonania operacji po PCI jednoznacznie świadczą o znacznym zwiększeniu ryzyka zabiegów przeprowadzanych w ciągu 6 tygodni po wszczepieniu stentu metalowego i w ciągu roku po wszczepieniu stentu powleczonego lekiem antyproliferacyjnym.^1,2,7,9 Przedwczesne przerwanie leczenia klopidogrelem zwiększało ryzyko rozwoju zakrzepicy w stencie do 30%, zwłaszcza jeśli był to stent powleczony lekiem antyproliferacyjnym. Większość tych powikłań kończyła się zgonem.^9-11

Jeśli chory wymaga operacji przed upływem czasu zaleconego po wszczepieniu stentu, warto rozważyć podanie na 6-12 godzin przed zabiegiem leku hamującego receptor płytkowy IIb/IIIa, eptyfibatydu.^12,13 Niektórzy autorzy zalecają zastąpienie klopidogrelu eptyfibatydem przez około 7 dni, po czym odstawienie go na 4-6 godzin przed operacją. Postępowanie to nie zapobiegło jednak zawałowi mięśnia sercowego u części chorych.¹⁴

Ostatnio pojawiają się informacje o możliwości skrócenia czasu stosowania podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u chorych z wszczepionymi stentami powleczonymi kolejnymi generacjami leków będących pochodnymi rapamycyny. Dotychczas jednak ten sposób postępowania nie znalazł się w zaleceniach, dlatego jego wykorzystanie należy zawsze skonsultować z kardiologiem interwencyjnym.

Ocena stopnia ryzyka – algorytmy postępowania

Zgodnie z definicją ryzyko wystąpienia groźnych powikłań sercowych podczas operacji innych niż kardiochirurgiczne obejmuje ryzyko zgonu sercowego lub zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem. Celem poprzedzającej operację oceny zagrożenia takimi powikłaniami jest zmniejszenie śmiertelności i chorobowości w okresie okołooperacyjnym oraz zalecenie odpowiedniego postępowania ograniczającego to zagrożenie (ryc. 2).

Rycina 2. Algorytm ustalania ryzyka kardiologicznego przed operacją oraz postępowania w okresie okołooperacyjnym

Przed zakwalifikowaniem chorego do operacji trzeba przede wszystkim ustalić, czy wymaga on leczenia chirurgicznego w trybie pilnym. Jeśli tak, szczegółowa ocena kardiologiczna nie jest możliwa ani celowa, ponieważ nie zmieni wskazań do zabiegu, a rola kardiologa ogranicza się do zaleceń zapewniających właściwe postępowanie w okresie okołooperacyjnym.

Współistnienie czynnej choroby serca jest wskazaniem do odstąpienia od zabiegu lub odroczenia go i rozpoczęcia leczenia kardiologicznego.

Podczas oceny chorego należy także uwzględnić tzw. mniejsze czynniki ryzyka, do których należą podeszły wiek, rytm serca inny niż zatokowy (np. migotanie przedsionków), nieprawidłowy zapis EKG (np. blok lewej odnogi pęczka Hisa, cechy przerostu lewej komory), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, niewydolność nerek (tab. 4).