Zastosowanie neoadiuwantowej chemioterapii u chorych na nowotwory uznane za pierwotnie nieresekcyjne

Mimo postępów w chirurgii raka gruczołowego trzustki i nacisku na wykonywanie rozszerzonych resekcji odległe wyniki tego leczenia nadal rozczarowują. Dlatego poszukuje się optymalnych metod leczenia uzupełniającego operację, stosowanych zarówno przed jej wykonaniem, jak i po niej.

W chwili ustalenia rozpoznania ponad 50% chorych ma przerzuty odległe, a nowotwór uznaje się za potencjalnie resekcyjny u 15-20%. European Society for Medical Oncology (ESMO) zaleca obecnie włączanie chorych na nowotwory potencjalnie operacyjne do badań klinicznych oceniających przydatność chemioterapii lub chemioradioterapii poprzedzającej operację. Biologiczne cechy raka gruczołowego trzustki przyczyniające się do jego bardzo agresywnego przebiegu i szybkiego tworzenia przerzutów odległych sprawiają, że pacjenci z miejscowo zaawansowanymi nowotworami trzustki mogą odnieść korzyść z tego typu leczenia. Pojawiają się doniesienia świadczące o zmniejszaniu masy guza, a nawet osiągnięciu jego resekcyjności dzięki zastosowaniu neoadiuwantowej chemioterapii lub chemioradioterapii u chorych na nowotwory miejscowo zaawansowane, z naciekaniem naczyń, uznawane dotychczas za będące na granicy resekcyjności lub nieresekcyjne. Nie ustalono jeszcze optymalnego schematu postępowania neoadiuwantowego, ale jest on przedmiotem badań klinicznych. Stwierdzono, że leczenie indukcyjne zmniejszało odsetek węzłów chłonnych z przerzutami, choć różnica nie była znamienna statystycznie. Natomiast odsetek resekcji R0 przeprowadzonych po leczeniu indukcyjnym był znamiennie statystycznie większy niż w grupie chorych pierwotnie operowanych. W niektórych badaniach obserwowano znamienne statystycznie zwiększenie częstości występowania powikłań okołooperacyjnych wśród chorych poddanych neoadiuwantowej radioterapii, choć inni autorzy nie potwierdzają słuszności tego spostrzeżenia.

W grupie chorych na nowotwór o granicznej resekcyjności wynik oceny skuteczności terapii neoadiuwantowej może wskazać tych, którym planowana operacja nie przyniesie korzyści. Są to chorzy, u których w trakcie tej terapii stwierdzono powiększenie masy guza lub pojawienie się przerzutów.

Zgodnie z opinią ESMO radioterapia śródoperacyjna pozostaje metodą doświadczalną i nie zaleca się jej standardowego stosowania u chorych na raka trzustki.

Znaczenie poszerzonej limfadenektomii

Przerzuty w węzłach chłonnych są niezależnym czynnikiem rokowniczym pogarszającym odsetek przeżyć rocznych, 3- i 5-letnich. Podobnie jak nie samo zajęcie naczyń, lecz głębokość naciekania ich ścian pogarsza rokowanie, tak występowanie przerzutów w co najmniej dwóch węzłach chłonnych znacząco zmniejsza odsetek przeżyć odległych. Zmiany w pojedynczym węźle nie wpływają na przeżycie w porównaniu z obserwowanym wśród chorych bez przerzutów węzłowych.

Farnell i wsp. przeanalizowali retrospektywnie wyniki uzyskane u ponad 400 chorych operowanych z powodu raka gruczołowego głowy trzustki. Klasyczną limfadenektomię rozszerzono u nich o wycięcie węzłów chłonnych wnęki wątroby, węzłów okołoaortalnych między odejściem pnia trzewnego a odejściem tętnicy krezkowej górnej, węzłów położonych bocznie od odejścia tętnic nerkowych oraz węzłów całego obwodu pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Autorzy nie obserwowali poprawy przeżyć odległych po takiej operacji.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami, w tym ESMO i European Society of Digestive Oncology (ESDO), należy poprzestać na standardowej limfadenektomii obejmującej węzły chłonne prawej strony więzadła wątrobowo-dwunastniczego, tętnicy wątrobowej wspólnej, żyły wrotnej, prawej strony pnia trzewnego i prawego obwodu tętnicy krezkowej górnej.

Całkowite wycięcie zaotrzewnowej tkanki położonej poza trzustką jako postępowanie standardowe w leczeniu chorych na raka głowy trzustki

Naciekanie przestrzeni zaotrzewnowej znacznie zwiększa ryzyko wznowy miejscowej, a tym samym zmniejsza szanse chorego na całkowite wyleczenie. Mianem mezopankreas określa się tkankę położoną zaotrzewnowo, poza trzustką i żyłą wrotną, przez którą przebiegają naczynia trzustkowo-dwunastnicze oraz sploty nerwowe. Rozciąga się ona między tylną powierzchnią głowy trzustki a tylną powierzchnią żyły krezkowej górnej i żyły wrotnej, wzdłuż prawego brzegu tętnicy krezkowej górnej i pnia trzewnego do powięzi przedaortalnej. Wyniki najnowszych doniesień potwierdzają, że usunięcie tej tkanki w trakcie operacji Whipple’a znamiennie zwiększa odsetek wykonywanych resekcji R0. Pozwala na doszczętne usunięcie nowotworu trzustki wraz z węzłami chłonnymi i splotami nerwowymi, a gdy to konieczne – naczyniami.

Leczenie guzów z przerzutami do wątroby

Jeśli u chorego leczonego z powodu potencjalnie resekcyjnego raka trzustki wykrywa się przerzuty do wątroby dopiero w trakcie operacji, na ogół kwalifikuje się go do leczenia paliatywnego. Zasadnicze znaczenie ma wówczas wybór najwłaściwszego postępowania. Czy taki nowotwór należy uznać za nieresekcyjny, odstąpić od rozszerzonej resekcji i ograniczyć się do paliatywnego zabiegu omijającego, czy zdecydować się na inne działanie?

Postępy nowoczesnej chirurgii umożliwiają wykonanie resekcji trzustki i wątroby w trakcie tego samego zabiegu. Nie przeprowadzono badań z randomizacją, ale wyniki analiz retrospektywnych wskazują, że przeżycie chorych po zabiegach resekcyjnych jest dłuższe od obserwowanego wśród chorych poddanych jedynie paliatywnej operacji omijającej. Klein i wsp. podali, że mediana czasu przeżycia chorych po usunięciu przerzutów w wątrobie zwiększyła się w porównaniu z obserwowaną po zabiegu jedynie paliatywnym (odpowiednio 11,4 i 5,9 miesiąca). Resekcja wątroby podejmowana jednocześnie z resekcją trzustki nie zwiększyła przy tym śmiertelności okołooperacyjnej, która wyniosła poniżej 5%. Tak dobre wyniki osiągane są jedynie w ośrodkach cechujących się dużym doświadczeniem w chirurgii trzustki i wątroby. Doszczętne jednoczesne operacje trzustki i wątroby odgrywają szczególną rolę u chorych z guzami neuroendokrynnymi trzustki – zwiększają wśród nich odsetki przeżyć odległych, dlatego uznano je za optymalne postępowanie w tej grupie. Są też korzystną alternatywą dla klasycznych operacji paliatywnych wykonywanych z powodu raka trzustki, ponieważ wydłużają średni czas przeżycia i poprawiają jakość życia chorych.

Wykorzystanie technik chirurgii małoinwazyjnej

Ze względu na zewnątrzotrzewnowe położenie trzustki i jej skomplikowane uwarunkowania anatomiczne postęp we wprowadzaniu technik małoinwazyjnych do chirurgii trzustki następował stosunkowo długo. Obawiano się, że ich zastosowanie zwiększy częstość występowania powikłań zagrażających życiu, takich jak krwawienie śródoperacyjne lub powstawanie przetok trzustkowych. W miarę narastania doświadczenia chirurgów oraz doskonalenia techniki operacyjnej łatwiejsze stało się unikanie takich powikłań. Potwierdzają to wyniki uzyskiwane w ośrodkach cechujących się znaczną praktyką w chirurgii trzustki i stosowaniu technik laparoskopowych. W publikowanych obecnie doniesieniach nie ma różnic w wynikach onkologicznych między operacjami laparoskopowymi a wykonywanymi metodą otwartą. Zabiegi laparoskopowe powodują natomiast znamiennie statystycznie mniejszą utratę krwi, a zatem rzadszą konieczność przetaczania jej preparatów, mniej zakażeń rany pooperacyjnej, mniej powikłań po operacji oraz skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Trzeba też podkreślić wyraźne zwiększenie liczby wykonywanych laparoskopowych obwodowych resekcji trzustki z zachowaniem śledziony. W Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSW laparoskopowe wycięcie obwodowej części trzustki jest obecnie standardowym postępowaniem u chorych z łagodnymi zmianami ograniczonymi do trzonu i ogona trzustki.

Podsumowanie

Celem nowoczesnego leczenia chirurgicznego chorych na raka trzustki jest doszczętne usunięcie nowotworu. Coraz większe doświadczenie chirurgów i doskonalsze możliwości techniczne pozwalają na wykonywanie rozległych resekcji bez znamiennego statystycznie zwiększenia powikłań okołooperacyjnych. Wyniki retrospektywnych analiz potwierdzają wydłużenie czasu przeżycia lub zwiększenie odsetka całkowitych wyleczeń wśród chorych poddanych rozszerzonej radykalnej resekcji trzustki.