Dostęp Otwarty

Proktologia

Technika i interpretacja badania per rectum

dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak, Szpital Solec, Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, ul. Solec 93, 00-382 Warszawa

Badanie per rectum jest jednym z najważniejszych elementów badania przedmiotowego stosowanych w chirurgii, proktologii, ginekologii, urologii i innych specjalnościach lekarskich. Niestety, niejednokrotnie bywa ono przez lekarzy pomijane, co może być przyczyną późnego rozpoznania wielu chorób, zarówno o etiologii zapalnej, jak i nowotworowej.


Historia badania per rectum sięga starożytności. Już w starożytnym Egipcie przed 3,5 tys. lat na dworze faraona istniało stanowisko „pasterza królewskiego odbytu”, do którego obowiązków należało regularne badanie proktologiczne faraona. Hipokrates w dziele „Corpus Hippocraticum” w rozdziale dotyczącym diagnostyki chorego zwraca uwagę na dokładne badanie odbytu, opisuje też zgłębniki i wzierniki do badania odbytu, pochwy i innych otworów ciała. Co ciekawe, dzieło to, uważane do niedawna za traktat napisany przez samego Hipokratesa, dziś naukowcy uznają za zbiór prac różnych autorów pochodzących z Kos, Knidos, Sycylii i innych ośrodków naukowych.1 Badanie palcem przez odbyt powinno być pierwszym krokiem diagnostycznym u pacjentów z dolegliwościami proktologicznymi. Badanie proktologiczne powinno mieć charakter „wstępujący”. Nie zastąpi go kolonoskopia ani wlew doodbytniczy i od niego należy zawsze zaczynać diagnostykę jelita grubego.

Wskazania

Wskazania do badania proktologicznego są rozległe i obejmują nie tylko dolegliwości proktologiczne, lecz także przewlekłe i ostre bóle brzucha. Wszelkie objawy mogące sugerować chorobę jelita grubego, a szczególnie chorobę nowotworową (zaburzenia rytmu wypróżnień, krew i śluz w stolcu, stany gorączkowe, zmniejszenie masy ciała), są bezwzględnym wskazaniem do przeprowadzenia dokładnego badania proktologicznego. Jest ono niezbędne także w przypadku urazów krocza i odbytnicy; wtedy często wykonuje się je w znieczuleniu na bloku operacyjnym. Ze względu na położenie anatomiczne odbytnicy badanie per rectum może również pomóc w diagnostyce narządów z nią sąsiadujących. Struktury anatomiczne pozaodbytnicze dostępne podczas badania u obu płci to kość guziczna, przestrzeń zaodbytnicza i doły kulszowo-odbytnicze. U mężczyzn podczas badania można ocenić dno pęcherza moczowego, gruczoł krokowy, zaś u kobiet tylne sklepienie pochwy, szyjkę macicy, zagłębienie odbytniczo-maciczne, a u ciężarnych główkę płodu. Każda pacjentka po porodzie drogą pochwową powinna być zbadana przez ginekologa-położnika palcem przez odbyt w celu wykluczenia urazu zwieraczy lub odbytnicy oraz przeszycia ściany odbytnicy podczas szycia krocza.2 Ta ostatnia sytuacja zdarza się stosunkowo często z powodu cienkiej przegrody odbytniczo-pochwowej. Doraźne usunięcie takiego szwu z reguły nie powoduje większych komplikacji u pacjentki, z kolei jego pozostawienie w ścianie odbytnicy stanowi duże ryzyko powstania połączenia między pochwą a odbytnicą, czyli przetoki odbytniczo-pochwowej. Dlatego tak istotne jest zbadanie pacjentki per rectum bezpośrednio po zszyciu krocza. Zaniechanie kontroli odbytnicy po zszyciu krocza należy uznać za poważny błąd. Badanie palcem przez odbyt jest też niezbędnym elementem diagnostyki ostrodyżurowej. Doświadczeni chirurdzy opisują tzw. objaw pępka. Jest to bolesne uwypuklenie otrzewnej miednicznej wyczuwalne przy badaniu per rectum na szczycie palca, związane ze zbieraniem się płynu w zatoce Douglasa (ropa, krew). Wielokrotnie badanie to decydowało o rozpoznaniu zapalenia wyrostka położonego zaotrzewnowo lub pęknięcia ciąży pozamacicznej czy też tworzącego się ropnia w zatoce Douglasa.

Sposób przeprowadzania badania proktologicznego

Jeśli pacjent jest u proktologa po raz pierwszy, należy mu dokładnie wytłumaczyć, na czym będzie polegało badanie. Należy pamiętać, że dolegliwości proktologiczne dotyczą sfery intymnej pacjenta i zarówno samą rozmowę, jak i badanie powinno się przeprowadzić w spokojnej, życzliwej atmosferze, najlepiej w osobnym pomieszczeniu, bez obecności osób postronnych. Do wstępnego badania proktologicznego nie jest potrzebne żadne przygotowanie. Jeśli planowana jest rektoskopia, można zlecić pacjentowi wykonanie 1-2 wlewek fosforanowych na kilka godzin (nie bezpośrednio!) przed badaniem.

Badanie proktologiczne składa się z wywiadu, badania brzucha, węzłów pachwinowych oraz samego odbytu. Podczas pierwszej wizyty można wykonać anoskopię, a niekiedy od razu rektoskopię. Pacjenta należy zapytać o objawy mogące sugerować nowotwór jelita grubego (krwawienia, śluz w stolcu, zaburzenia rytmu wypróżnień, zmniejszenie masy ciała, stany gorączkowe). Należy też uzyskać od niego informacje dotyczące objawów nietrzymania gazów, stolca płynnego i stolca stałego. Trzeba mieć na uwadze, że często pacjenci, a szczególnie pacjentki, wstydzą się dolegliwości związanych z nietrzymaniem gazów oraz stolca i sami, niezapytani, mogą o nich lekarzowi nie powiedzieć. W swojej praktyce spotkałam pacjentkę, która przez 30 lat miała problem z nietrzymaniem stolca, po urazie okołoporodowym wytworzyła się u niej przetoka odbytniczo-pochwowa, a nie była z tego powodu poddana żadnej terapii. Skutkowało to rozwodem, utratą pracy i ciężką nerwicą reaktywną. Kobieta swoje dolegliwości zgłaszała od kilku lat lekarzowi rodzinnemu, który bez badania przepisywał jej czopki na chorobę hemoroidalną. Paradoksalnie przyczyną zgłoszenia się pacjentki do proktologa nie było nietrzymanie stolca, na które cierpiała od lat, ale świąd odbytu o niewielkim nasileniu.

Inne istotne informacje mogące naprowadzić na ustalenie prawidłowego rozpoznania to przebyte operacje proktologiczne, szczególnie w obrębie zwieraczy, np. operacje przetok odbytu. U kobiet należy zapytać o liczbę porodów (czy siłami natury, czy zabiegowe), gdyż jest to istotny czynnik mogący wpływać na trzymanie gazów i stolca. Ważne jest, czy dolegliwości występują stale, czy też mają charakter okresowy. W tym drugim przypadku należy zapytać, jak często się pojawiają i czy mają związek z innymi czynnikami, takimi jak wysiłek fizyczny, defekacja czy stres. Niektóre choroby, np. neurologiczne, odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa oraz zapalne jelit, mogą wpływać na pogorszenie trzymania stolca. Zawsze należy też uzyskać informację, jakie leki przyjmuje chory.

Przygotowanie do badania

Do wstępnego badania proktologicznego nie jest potrzebne żadne przygotowanie. Jeśli planowana jest rektoskopia, można zlecić pacjentowi wykonanie 1-2 wlewek fosforanowych na kilka godzin (nie bezpośrednio!) przed badaniem.

Badanie proktologiczne

Badanie rozpoczyna się od badania brzucha i oceny węzłów pachwinowych. Niejednokrotnie pacjenci po raz pierwszy zgłaszający się do mnie wyrażają zdziwienie, że zaczynam diagnostykę od badania brzucha. Według mnie podczas pierwszej konsultacji jest to badanie niezbędne i może wnieść istotne informacje (np. wyczuwalny przez powłoki guz). Samo badanie proktologiczne można przeprowadzić na zwykłym łóżku albo na specjalnym, przeznaczonym do tego celu fotelu.

Ułożenie pacjenta do badania proktologicznego może być różne: kolankowo-łokciowe, lewoboczne, ginekologiczne, kuczne. Przy wyborze pozycji do badania znaczenie mają przyzwyczajenia i preferencje lekarza, stan ogólny pacjenta oraz choroba, którą chcemy wybadać. Najczęściej stosowanymi ułożeniami są pozycja kolankowo-łokciowa i lewoboczna pozycja Simsa. Niewątpliwie pozycja lewoboczna jest, szczególnie dla kobiet, mniej krępująca i wygodniejsza. Ponadto jeśli lekarz nauczy się w tej pozycji badać pacjenta oraz wykonywać rektoskopię, to nie będzie miał technicznych trudności w przypadku konieczności zbadania pacjenta niedołężnego lub nieprzytomnego. Jest to także wygodna pozycja do usuwania ciał obcych z kanału odbytu (w takich przypadkach w pozycji kolankowo-łokciowej ciało obce „ucieka” siłą grawitacji do wyższych odcinków jelita grubego). U pacjenta, u którego podejrzewa się obecność ciała obcego, przed badaniem per rectum należy wykonać zdjęcie rentgenowskie. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów przebywających w zakładach karnych, którzy potrafią włożyć sobie do odbytu ostre przedmioty. Wcześniej wykonane zdjęcie rentgenowskie uwidoczni kształt oraz rodzaj przedmiotu i pozwoli uniknąć badającemu skaleczenia. Pozycja lewoboczna jest niewygodna, jeśli pacjent jest bardzo otyły, gdyż wtedy dokładne obejrzenie okolicy odbytu jest niemożliwe.

Z kolei pozycja kolankowo-łokciowa jest wygodna dla lekarza, ponieważ pozwala na dokładne obejrzenie okolicy odbytu. Jednak u osób starszych, z niewydolnością krążeniowo-oddechową oraz ze zmianami w stawach kolanowych, jest ona przeciwwskazana. W rzadziej stosowanej pozycji kucznej, gdy pacjent wykonuje próbę Valsalvy, można zaobserwować wszelkie przepukliny mięśni dna miednicy, rectocele oraz ocenić stopień wypadania odbytnicy. Niektórzy proktolodzy preferują pozycję ginekologiczną, twierdząc, że w tym ułożeniu można przeprowadzić wszystkie badania proktologiczne, w tym rektosigmoidoskopię z wykorzystaniem sztywnego wziernika.3

Badanie odbytu składa się z:

  • oglądania okolicy odbytu
  • badania palcem przez odbyt (per rectum)
  • anoskopii.

Oglądanie okolicy odbytu

Wiele patologii można rozpoznać już na wstępie podczas dokładnego oglądania okolicy odbytu. Blizny i zniekształcenia kanału odbytu mogą świadczyć o przebytych zabiegach operacyjnych bądź urazach. Podczas oglądania można zdiagnozować takie choroby, jak kłykciny (ryc. 1), zakrzepy brzeżne (ryc. 2), wypadające guzki krwawnicze 4° (ryc. 3), zmiany świądowe (ryc. 4) i nowotwory odbytu (ryc. 5), które mogą zostać przeoczone nawet podczas kolonoskopii. Przeprowadzałam kiedyś konsultację u pacjentki, u której przez wiele miesięcy szukano przyczyny krwawień świeżą krwią z odbytu.

Small fot 1 k%c2%b3ykciny olbrzy opt

Rycina 1. Kłykciny olbrzymie