ZABIEGI ABLACYJNE

Zabiegi ablacyjne wykorzystywane w leczeniu chorych na HCC to ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation), ablacja mikrofalowa (MWA – microwave ablation) oraz krioablacja.^1,2 Skuteczność wszystkich tych zabiegów jest większa, jeśli średnica guza nie przekracza 3-5 cm (w zależności od zastosowanej techniki). Zmniejsza się natomiast, gdy guz leży w pobliżu dużych naczyń krwionośnych lub wnęki wątroby, z uwagi na zmiany temperatury w następstwie kontaktu z przepływającą krwią.

CHEMIO- I RADIOTERAPIA

Metodą o uznanej przydatności w leczeniu chorych na HCC jest chemioterapia przeztętnicza (TACE – transarterial chemoembolization).

Skuteczność chemioterapii układowej ocenia się obecnie w badaniach klinicznych prowadzonych z udziałem młodych chorych na HCC, nieobciążonych schorzeniami współistniejącymi. Przeciwnowotworowe działanie ukierunkowanego leczenia sorafenibem udowodniono w badaniu klinicznym SHARP (Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol), ale mediana czasu przeżycia chorych wydłużyła się zaledwie do 10,7 miesiąca.³ Przedmiotem badania są również bewacyzumab i erlotynib.

Klasyczna radioterapia nie znalazła zastosowania w leczeniu chorych na HCC z uwagi na znaczną ruchomość oddechową wątroby, która przyczyniała się do napromieniania nie tylko ogniska nowotworu, lecz również szerokiego marginesu tkanek zdrowych. Zwiększało to ryzyko wystąpienia powikłań popromiennych w wątrobie (zespołu RILD – radiation induced liver disease), której tkanka cechuje się dużą wrażliwością na działanie promieniowania.^2,4

Obiecującą nowoczesną metodą radioterapii jest wybiórcza wewnętrzna terapia izotopowa (SIRT – selective internal radiation therapy) polegająca na podaniu do tętnicy wątrobowej mikrosfer znakowanych itrem 90. Mikrosfery osadzają się w ogniskach HCC zaopatrywanych przez odgałęzienia tętnicy wątrobowej, nie przedostają się natomiast do naczyń żylnych, dzięki czemu cała energia promieniowania jest uwalniana w tkance nowotworu. Wykorzystanie tej metody zaleca się u chorych, u których współistnieje zakrzepica żylna lub nowotwór jest wieloogniskowy. Dotychczasowe jej zastosowanie przynosiło duże odsetki odpowiedzi, ostateczna ocena jej skuteczności wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań.

RADIOCHIRURGIA

Wprowadzenie nowych technologii, a także możliwość zastosowania radiochirurgii nie tylko w obrębie czaszki, zdolność do monitorowania toru oddechowego i precyzyjnego kierowania dawki na guz z minimalnym napromienianiem otaczającej go tkanki sprawiły, że metoda ta znalazła zastosowanie w leczeniu chorych na nowotwory wątroby. U chorych niekwalifikujących się do chirurgicznej resekcji zmian w wątrobie skuteczność radiochirurgii jest porównywalna z opisywaną dla innych metod miejscowej ablacji.

Aparat CyberKnife służy do wykonywania stereotaktycznej radioterapii pojedynczych zmian umiejscowionych, m.in. w wątrobie. Metoda ta budzi ogromne zainteresowanie, zwłaszcza że pojawia się coraz więcej doniesień o zachęcających wynikach jej wykorzystywania.

Tse i wsp. z Princess Margaret Hospital przedstawili zindywidualizowany schemat postępowania zastosowany w grupie 41 chorych na nieoperacyjnego HCC znacznej wielkości, podobnie jak u omawianego chorego. Dawkę promieniowania uzależniano od objętości napromienianej wątroby i podawano w sześciu frakcjach. Miejscowe opanowanie nowotworu uzyskano u 65 proc. leczonych, a metoda okazała się bezpieczna.⁵

Autorzy z ośrodka CyberKnife w Lille opublikowali wyniki badań przeprowadzonych z udziałem dużych grup chorych na HCC oraz chorych z pojedynczymi przerzutami do wątroby. Napromieniano ich dawką wynoszącą 45 Gy podawaną w trzech frakcjach. Miejscowe opanowanie nowotworu obserwowano po roku u 84 proc., a po 2 latach u 74 proc. leczonych. Lepsze wyniki osiągano wśród chorych, u których ognisko nowotworu było mniejsze niż 5 cm.⁶

Dewas i wsp. przedstawili wyniki uzyskane w grupie 345 chorych, w tym u 98 w wieku powyżej 70 lat i 17 w wieku powyżej 80 lat. Współistniejące schorzenia uniemożliwiały przeprowadzenie operacji resekcyjnej, natomiast bardzo dobrze tolerowali oni leczenie z użyciem CyberKnife. Zdaniem autorów wykorzystanie tej metody jest szczególnie cenne u chorych w podeszłym wieku, pozwala bowiem na miejscowe opanowanie nowotworu, bez narażania ich na wystąpienie powikłań.⁷

Kwon i wsp. stosowali CyberKnife w leczeniu chorych na nieoperacyjne HCC o niewielkich rozmiarach. Dawkę wynoszącą 30-39 Gy podawali w 3 frakcjach. Uzyskali dobre wyniki, roczne przeżycie chorych wyniosło bowiem 93 proc., a trzyletnie 58 proc. Autorzy podkreślają nieinwazyjność i dobrą tolerancję metody.⁸

O’Connor i wsp. zastosowali pomostowe leczenie radiochirurgiczne za pomocą CyberKnife w grupie 10 chorych wstępnie zakwalifikowanych do przeszczepienia wątroby i oczekujących na dawcę narządu. Postępowanie to stwarzało im szansę na odroczenie radykalnego leczenia chirurgicznego. Wszyscy przeżyli 5 lat.⁹

W wybranej grupie chorych radiochirurgia CyberKnife może być alternatywą dla operacji. Niewielka inwazyjność i dobra tolerancja tej metody sprawiają, że jej wykorzystanie zaleca się zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, u których zabiegi otwarte lub laparoskopowe są obarczone dużym ryzykiem powikłań.

W Instytucie Chirurgii Cybernetycznej do leczenia metodą radiochirurgii z użyciem CyberKnife kwalifikujemy:

1. chorych z przerzutami do wątroby oraz chorych na HCC lub raka przewodów żółciowych, którym nie można zaproponować operacji

2. chorych z kilkoma ogniskami nowotworowymi w wątrobie, jeśli takich ognisk jest mniej niż pięć, maksymalna średnica każdego z nich jest mniejsza niż 5 cm lub łączna ich średnica jest mniejsza niż 10 cm

3. chorych, u których z obszaru napromieniania można wyłączyć co najmniej 700 ml zdrowego miąższu wątroby