4. chorych w stanie ogólnym uznanym za dobry zgodnie z ogólnie przyjętymi kryteriami, u których marskość wątroby tylko nieznacznie upośledza jej czynność (stopień A lub B w skali Childa-Pugha)
5. chorych, u których w badaniu MR nie stwierdzono satelitarnych ognisk nowotworu.
Dokładne zaplanowanie leczenia tą metodą wymaga wykonania badania MR z podaniem środka cieniującego.
POSTĘPOWANIE Z OMAWIANYM CHORYM
U omawianego chorego o niemożności przeprowadzenia resekcji zmian zadecydowały ich wieloogniskowość i umiejscowienie w obu płatach wątroby. Zakwalifikowano go zatem do radioterapii z użyciem CyberKnife. Zaplanowano napromienianie jedynie dwóch większych ognisk, o wymiarach odpowiednio 7,3 × 6 i 3 × 2 cm, pominięto natomiast dwa ogniska o średnicy mniejszej niż 1 cm – widoczne tylko w niektórych sekwencjach badania MR i niewzmacniające się po podaniu kontrastu, mogły więc odpowiadać guzkom regeneracyjnym wątroby.
Przed przystąpieniem do właściwego leczenia pod kontrolą ultrasonograficzną do każdego z ognisk nowotworu wszczepiono dwa złote znaczniki. Po 14 dniach, niezbędnych do ustabilizowania się pozycji znaczników, wykonano badanie TK z podaniem środka cieniującego (ryc. 2).
Rycina 2. Badanie TK wykonane w celu zaplanowania leczenia. (A) Na przekroju czołowym widoczny guz w segmencie 6. (B) Na przekroju poprzecznym widoczny guz w segmencie 4
Na uzyskanych obrazach zaznaczono kontury obu zmian i obliczono makroskopową objętość nowotworu (GTV – gross tumor volume). Okazała się ona duża, łączna średnica obu ognisk nowotworu przekraczała bowiem 10 cm. Wraz ze współistnieniem marskości wątroby i podeszłym wiekiem chorego zwiększało to ryzyko wystąpienia zespołu RILD. Częstość pojawiania się tego powikłania wzrasta wraz ze wzrostem objętości napromienianej tkanki wątroby oraz zastosowanej dawki promieniowania.4 Zrezygnowano zatem z wytyczania klinicznej objętości tarczowej (CTV – clinical target volume), czyli marginesu tkanek wokół guza pozostających poza jego zarysem widocznym w TK, w którym mogą się znaleźć komórki nowotworowe, a wyznaczono jedynie margines planowanej objętości tarczowej (PTV – planning target volume) uwzględniający niedoskonałości ustawienia i zapewniający dokładność napromieniania ruchomych celów aparatem CyberKnife.
Zmodyfikowano również dawkę promieniowania i schemat jej frakcjonowania. Podczas radykalnego leczenia pojedynczych ognisk nowotworowych w wątrobie standardowo podaje się dawkę 45 Gy/izodozę 75 proc. w trzech frakcjach.10 Opierając się na wynikach uzyskanych przez Tse i wsp.5 w grupie chorych z dużymi nieresekcyjnymi HCC, zaplanowano podanie 30 Gy/izodozę 75 proc. w sześciu frakcjach. Pozwoliło to na przeprowadzenie leczenia bez narażania chorego na wystąpienie powikłań zagrażających życiu.
Wykorzystano zautomatyzowany system do radiochirurgii CyberKnife. Składa się on z akceleratora LINAC generującego promieniowanie fotonowe 6 MV osadzonego na ramieniu robota o szerokim zakresie ruchu, pozwalającego skupić promieniowanie w dowolnym nieizocentrycznym punkcie. Dokładnemu obrazowaniu w czasie rzeczywistym (tzw. tracking, czyli śledzenie położenia objętości tarczowej) służył system lamp rentgenowskich kilowoltowych i detektorów sprzężonych z systemem poruszającym stołem terapeutycznym i z robotem. Wykonywane zwykle co 30-60 sekund zdjęcia portalowe natychmiast korelowano z prawidłowym ułożeniem chorego, które korygowano, jeśli przekroczono dopuszczalne wartości progowe. U chorych z guzami wątroby system śledzi położenie ognisk nowotworu na podstawie pozycji wszczepionych wcześniej złotych znaczników, znajdujących się w samym ognisku lub jego bezpośrednim sąsiedztwie. System synchronizacji ruchów oddechowych chorego z ruchami ramienia robota zapewnia stałe napromienianie ogniska nowotworu w różnych fazach oddechowych. Oszacowana przez producenta systemu dokładność w ustalaniu położenia ruchomych celów jest mniejsza niż 1,5 mm.11 Technologia ta umożliwia precyzyjne napromienianie ognisk nowotworu w wątrobie, udaje się przy tym zachować jej czynność.
Omawiany mężczyzna był jednym z pierwszych chorych, u których w naszym ośrodku zastosowano napromienianie ognisk nowotworu w wątrobie. Mimo dużej objętości zmian tolerancja leczenia i odpowiedź na nie była dobra. W wykonanym po siedmiu miesiącach od zakończenia leczenia badaniu MR jamy brzusznej (ryc. 3) stwierdzono zmniejszenie rozmiarów obu ognisk: zmiany położonej przypęcherzykowo w segmencie 4 z 7,3 do 2,1 cm, a zmiany w segmencie 6 z 3 do 2,3 cm.
Rycina 3. (A, B). Obraz MR po 7 miesiącach od zakończenia leczenia. Widoczna regresja obu zmian w wątrobie
W obu ogniskach uwidoczniono obszary martwicy centralnej.
Rozpoznany wcześniej, ale niepoddany leczeniu guzek w segmencie 7 nie zmienił się w porównaniu z badaniem poprzednim. Nie uwidoczniono drugiej drobnej zmiany opisywanej wyjściowo w segmencie 5. Wyniki wykonanych badań laboratoryjnych ujawniły zmniejszenie stężenia AFP do 13,5 ng/ml, natomiast utrzymywała się zwiększona aktywność enzymów wątrobowych.
Dotychczasowa obserwacja trwa rok. Chory nie zgłasza dolegliwości, prowadzi aktywny tryb życia.
PODSUMOWANIE
Najbardziej dostępną, a zatem najczęściej stosowaną metodą leczenia chorych na HCC we wczesnych stadiach zaawansowania jest anatomiczna resekcja miąższu wątroby. Nową, obiecującą metodą jest radioterapia stereotaktyczna aparatem CyberKnife, którą można wykorzystać u chorych z przeciwwskazaniami do operacji. Jest ona przy tym nieinwazyjna i dobrze tolerowana, również przez chorych w podeszłym wieku. Dawkę promieniowania podaje się w trzech frakcjach.
Dane z piśmiennictwa świadczą, że wprowadzenie tej metody pozwoliło na uzyskanie lepszych wyników niż po zastosowaniu innych metod leczenia miejscowego.