Fogel i współpracownicy przeprowadzili z zastosowaniem techniki TRIM jednoośrodkowe badanie bez grupy kontrolnej. Zabieg trwał średnio 45 minut, co – należy podkreślić – świadczy o bardzo dużej sprawności endoskopisty. Po roku obserwacji utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 58%, co także jest bardzo dobrym wynikiem. Wadą tego zabiegu jest jednak niewielka trwałość endoplastyki w następstwie zakładania szwu tylko przez wewnętrzne warstwy ściany żołądka. Po pewnym czasie szew przecina błonę śluzową żołądka i przemieszcza się do jego światła, a wytworzony rękaw ulega destrukcji.⁵

TOGA

TOGA (Transoral Endoscopically Guided Stapling System) jest staplerem liniowym montowanym na endoskopie zabiegowym. Zabieg z jego użyciem przeprowadzany jest w kilku etapach. W pierwszym etapie do żołądka wprowadza się prowadnicę napinającą jego krzywiznę większą, dzięki czemu ściany przednia i tylna zbliżają się do siebie. Następnie wytwarza się podciśnienie zasysające obie te ściany do wnętrza staplera między jego bransze. Stapler zamyka się i zszywa ze sobą ściany żołądka (ryc. 4).

Rycina 4. Schemat działania systemu TOGA

Dwukrotne użycie staplera, każde o długości 8 cm, pozwala na wytworzenie rękawa.

Skuteczność tej metody oceniono w dwóch prospektywnych badaniach przeprowadzonych bez grupy kontrolnej. Do badania włączono ogółem 66 chorych, których wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) przekraczał 40 kg/m². Zabieg trwał średnio 131 minut. Po pół roku utrata nadmiernej masy ciała sięgnęła 46%, co odpowiada około 15 kg. W kontrolnym badaniu endoskopowym potwierdzano integralność linii zszywek. Obserwowanymi powikłaniami były wymioty oraz częściowa dysfagia. Jeden chory wymagał operacji z powodu pełnej niedrożności żołądka.^6,7

Zespolenie omijające żołądek

Złotym standardem chirurgii bariatrycznej pozostaje zespolenie omijające żołądek. W Stanach Zjednoczonych jest to najczęstsza spośród 200 000 operacji bariatrycznych wykonywanych rocznie. Umożliwia ona zmniejszenie nadmiernej masy ciała o około 70% w ciągu roku oraz ustąpienie cukrzycy u 80-90% chorych, u większości pacjentów bezpośrednio po zabiegu. Opisano dwa rodzaje wszczepianych endoskopowo rękawów, mających uruchamiać mechanizm hormonalny analogiczny do odpowiedzialnego za skuteczność zespolenia omijającego żołądek. Mechanizm ten polega na zwiększeniu wydzielenia hormonów – glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1 – glucagon-like peptide 1) i peptydu YY (PYY) – w następstwie przedostawania się bezpośrednio do jelita czczego pokarmu nieprzygotowanego wcześniej przez żołądek.⁸

ValenTx

Zaproponowano wszczepienie rękawa długości 120 cm nieprzepuszczającego pokarmu ani enzymów. Pod kontrolą laparoskopową rękaw jest przyszywany metodą endoskopową do górnego brzegu wpustu żołądka (ryc. 5). Opublikowano wyniki jednego prospektywnego badania oceniającego skuteczność tej metody, przeprowadzonego bez grupy kontrolnej. Wśród 22 chorych w ciągu 8 tygodni utrata nadmiernej masy ciała sięgnęła 40% i utrzymywała się po 12 tygodniach obserwacji. Ponadto u 7 chorych z cukrzycą stwierdzono normalizację glikemii oraz obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej przy całkowitym odstawieniu stosowanych uprzednio leków. Pięciu chorych wymagało wczesnego usunięcia rękawa z powodu powikłań.⁹

EndoBarrier

Kolejną propozycją rękawa endoluminalnego jest EndoBarrier, teflonowy rękaw długości 60 cm, którego celem jest wytworzenie warunków zbliżonych do panujących po wykonaniu ominięcia dwunastniczo-czczego (ryc. 6). W tym przypadku zabieg wykonywany jest całkowicie endoskopowo. Za pomocą prowadnicy rękaw umieszczany jest we właściwym odcinku przewodu pokarmowego, uwalniany od strony dalszej i mocowany w opuszce dwunastnicy za pomocą nitinolowego stelaża-kotwicy.

Opublikowano kilka badań oceniających tę metodę.^10,11 Spośród nich na szczególną uwagę zasługuje wieloośrodkowe otwarte badanie randomizowane z grupą kontrolną, w której chorym zalecono dietę. Czas implantacji rękawa był krótki i wyniósł 35 minut, co świadczy o technicznym dopracowaniu metody. Natomiast usunięcie go po zakończeniu badania zajmowało średnio 43 minuty. Po 12 tygodniach u 30 chorych, którym wszczepiono rękaw, utrata nadmiernej masy ciała wyniosła średnio 19%, podczas gdy u 11 chorych z grupy kontrolnej wyniosła ona zaledwie 6%. W grupie badanej stwierdzono też unormowanie glikemii oraz zmniejszenie stężenia hemoglobiny glikowanej o 3,4% w porównaniu z 0,4% w grupie kontrolnej. Obserwowane powikłania to krwawienie, przemieszczenie rękawa oraz jego zatkanie.

Rycina 5. Schematyczne przedstawienie położenia rękawa ValenTx

Rycina 6. Schematyczne przedstawienie położenia rękawa EndoBarrier w przewodzie pokarmowym