Oczyszczenie rany jest ważnym elementem w terapii, który wpływa na przebieg procesu gojenia. Polega na wykonywaniu w obrębie rany zabiegów związanych z jej oczyszczaniem i zmniejszaniem oraz usuwaniem wysięku i znajdujących się w niej zanieczyszczeń: ciał obcych (np. piasku, drzazg, szkła czy substancji chemicznych), bakterii i innych drobnoustrojów, obumarłych i pozbawionych ukrwienia tkanek, a także ropy. Martwe i mało wartościowe tkanki, niechronione w żaden sposób przed dostępem patogenów, tworzą idealne podłoże do rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych. Oczyszczenie rany niweluje ich szkodliwy wpływ i stwarza korzystne warunki do gojenia.^10-13 Ranę z objawami klinicznymi i parametrami stanu zapalnego należy leczyć, ponieważ dopóki będzie zakażona, dopóty proces gojenia będzie się opóźniał i może pozostać niezakończony. Zakażenie występujące w ranie może się rozprzestrzenić, a nawet doprowadzić do sepsy.⁵

Stosowanie antyseptyków w procesie gojenia rany powinno z jednej strony służyć celom prewencyjnym, czyli powstrzymaniu procesu kontaminacji lub kolonizacji drobnoustrojami, a z drugiej – celom terapeutycznym, jeśli już doszło do klinicznie stwierdzonego zakażenia lub jeżeli skuteczne leczenie tymi środkami może wspomóc działanie antybiotyków stosowanych ogólnie.^1,14 Wybór antyseptyku po oczyszczeniu rany zależy od jego skuteczności, zakresu działania oraz tolerancji miejscowej i ogólnoustrojowej. Preparaty te hamują namnażanie drobnoustrojów lub je niszczą, co zapobiega rozwojowi zakażenia. Działanie bakteriobójcze wspomaga i uzupełnia efekt oczyszczania, zwłaszcza w przypadku rany cuchnącej, zakażonej, z dużą ilością martwicy pokrywającej >50% jej powierzchni. Leczenie trwa wówczas ok. 5-7 dni, zwykle do czasu opanowania infekcji.^9,15

Dobierając antyseptyk, należy się kierować jego spektrum aktywności oraz niską zdolnością do alergizacji i wywoływania efektów cytotoksycznych. Powinno się bazować na danych z wiarygodnych źródeł i badań, a także mieć na uwadze proces rejestracji oraz koszty, jakie poniesie chory w razie nieprawidłowego dobrania preparatu.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi² w leczeniu ran zainfekowanych nie należy stosować antyseptyków, takich jak:

• mleczan etakrydyny (opóźnienie gojenia ran, mutageniczność potwierdzona in vitro, cytotoksyczność, niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, indukcja oporności)
• chloramina T (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, cytotoksyczność)
• etanol (użycie roztworu >70% jest bolesne)
• chloroheksydyna (działanie cytotoksyczne, mutagenne i neurotoksyczne)
• 3% roztwór nadtlenku wodoru (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, cytotoksyczność)
• związki rtęciowe (niewystarczające działanie przeciwdrobnoustrojowe, uczulenia, użycie może spowodować wystąpienie efektów ustrojowych).

Nowoczesne opatrunki

Nowoczesne opatrunki stosowane w leczeniu owrzodzeń podudzi zalicza się do tzw. opatrunków aktywnych, czyli współdziałających w procesie gojenia owrzodzenia. Różnią się one istotnie od opatrunków tradycyjnych (gazowych), które wcześniej stanowiły podstawę leczenia miejscowego w terapii trudno gojących się ran (tab. 1).

W wielu badaniach^17-21 stwierdzono, że nowoczesne opatrunki, utrzymujące wilgotne środowisko rany, chronią przed dostępem bakterii, płynów i nadmiaru tlenu, a jednocześnie zapewniają prawidłową wymianę gazową i optymalną stałą temperaturę, nie powodując przy tym zwiększenia ryzyka infekcji. Wykazano,^20,22 że optymalny poziom wilgotności sprzyja wielu procesom zachodzącym w środowisku rany, co ułatwia podziały, migrację i różnicowanie się komórek, reguluje aktywność enzymatyczną oraz przyspiesza odtwarzanie warstwy ochronnej nabłonka, a także zmniejsza jej bolesność.^17,18,23-25

Tabela 1. Wpływ różnych opatrunków tradycyjnych i nowoczesnych na proces gojenia ran¹⁶

Nowoczesne opatrunki, choć są zróżnicowane pod względem budowy, składu i właściwości, mają pewne cechy wspólne, potwierdzone wynikami badań:^7,26

• odpowiednio stosowane utrzymują optymalny, sprzyjający gojeniu poziom wilgotności rany
• optymalizują zaburzony skład wysięku typowy dla ran przewlekłych (równoważą wartość wskaźnika enzymy-inhibitory, zmniejszają stężenie cytokin prozapalnych, zwiększają dostępność czynników wzrostu i składników odżywczych w ranie)
• opatrunki przeznaczone do zastosowania w fazie zapalenia ułatwiają autolityczne oczyszczanie ran z martwicy i innych niekorzystnych zanieczyszczeń
• opatrunki przeznaczone do leczenia ran w fazie proliferacji pobudzają syntezę kolagenu, sprzyjają powstawaniu dobrze unaczynionej ziarniny i stymulują naskórkowanie
• izolują ranę termicznie i chronią przed utratą ciepła (zapewnia to właściwą kolejność faz i uporządkowaną strukturę fizyczną rany)
• gwarantują optymalną ochronę przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrznych i drobnoustrojów chorobotwórczych, a niektóre ograniczają namnażanie się bakterii lub sekwestrują patogeny obecne w ranie
• mają niski indeks toksyczności, nie zawierają składników uczulających, nie podrażniają rany ani otaczającej jej skóry
• nie uszkadzają powierzchni owrzodzeń podczas zmiany, ich struktura umożliwia bezurazowe usunięcie i wypłukanie ewentualnych pozostałości opatrunku z dna rany
• utrzymują optymalny poziom wilgoci, co izoluje zakończenia włókien nerwowych, zmniejsza ich stymulację i ogranicza ból
• są łatwe w użyciu i pozwalają ograniczyć czas pracy pielęgniarki
• pozwalają obniżyć całkowite koszty terapii
• skracają czas leczenia i tym samym zmniejszają zużycie produktów.

Kryteria doboru opatrunku

• W fazie oczyszczania z żółtej martwicy należy stosować opatrunki chłonne i oczyszczające, mające zdolność sekwestracji składników wysięku i zanieczyszczeń (np. opatrunki hydrowłókniste, piankowe i alginianowo-wapniowe oraz opatrunki złożone o właściwościach chłonnych).
• W ranach zakażonych wskazane są opatrunki o dodatkowym działaniu przeciwdrobnoustrojowym, mające zdolność sekwestracji wysięku i zawieszonych w nim drobnoustrojów. Można stosować również opatrunki absorbujące wydzielinę (np. opatrunki hydrowłókniste, piankowe, zawierające srebro lub hydrofobowe impregnowane chlorkiem dialkilokarbamoilowym [DACC – dialkyl carbamoyl chloride]) i zapach (np. opatrunki z węglem aktywowanym, inne złożone opatrunki oczyszczające i przeciwdrobnoustrojowe).
• W fazie ziarninowania stosuje się opatrunki stymulujące proliferację i zapewniające osłonę delikatnej ziarniny. Należy je dobierać adekwatnie do intensywności wysięku (alginianowo-wapniowe, piankowe, hydrokoloidowe, zawierające kolagen, inne opatrunki złożone).
• W fazie naskórkowania wskazane są opatrunki cienkie o średniej lub małej sile absorpcji, utrzymujące wilgotność i chroniące delikatny naskórek przed uszkodzeniem (np. opatrunki hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, hydrożelowe i inne przeznaczone do ran płaskich).
• W przypadku wysuszenia powierzchni owrzodzeń lub pokrycia jej łożyska „starym” włóknikiem wskazane są opatrunki zatrzymujące lub dostarczające wilgoć (np. opatrunki hydrożelowe, hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, inne opatrunki okluzyjne lub wysokouwodnione).⁷ Do oceny łożyska rany, w tym fazy procesu gojenia, przydatny jest kolorowy system przedstawiony na rycinie 1.

Nowoczesne opatrunki odgrywają istotną rolę w zabezpieczeniu rany przed inwazją drobnoustrojów chorobotwórczych i w leczeniu występującego zakażenia. W ranach z czynnym zakażeniem zaleca się opatrunki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, które mają zdolność sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, oraz w pewnym zakresie absorbujące zapach, np. opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra, opatrunki piankowe z zawartością jonów srebra, opatrunki w postaci żelu z zawartością oktenidyny, opatrunki zawierające węgiel aktywowany i inne ze środkami przeciwdrobnoustrojowymi, takimi jak dekstranomery jodu czy preparaty miodu.^27-30

Opatrunki rekomendowane w ranach z infekcją

W ranach z potwierdzoną klinicznie infekcją należy stosować opatrunki o określonych właściwościach przeciwdrobnoustrojowych i zdolności sekwestracji wysięku wraz z drobnoustrojami, a także absorbujące zapach. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi² dotyczącymi postępowania z raną objętą infekcją w przebiegu zakażenia wskazane jest stosowanie poniższych grup opatrunków.

Rycina 1. Kolorowy system oceny rany⁷

Opatrunki hydrowłókniste z jonami srebra

Hydrowłókna są zbudowane z karboksymetylocelulozy sodowej – głównego składnika opatrunków hydrokoloidowych. Płyn wysiękowy jest pochłaniany do wnętrza włókien i tam zatrzymywany. Budowa opatrunku i jego skład znacznie zwiększają możliwość retencji, a wysięk wnika bezpośrednio w strukturę włókna. Opatrunek w kontakcie z wysiękiem zmienia się w przezroczysty żel dokładnie wypełniający łożysko rany, bez pozostawiania pustych przestrzeni. Podczas wypełniania rany głębokiej należy postępować delikatnie, ponieważ po wchłonięciu wysięku opatrunek przybiera jej kształt. Zmiany opatrunku są niebolesne, a dzięki wertykalnemu mechanizmowi pochłaniania wysięku zmniejsza się ryzyko maceracji skóry wokół rany. Hydrowłókna należy stosować bezpośrednio na powierzchnię rany, jednak wymagają one pokrycia opatrunkiem wtórnym. Opatrunków hydrowłóknistych powinno się używać w przypadku ran ze średnim i obfitym wysiękiem.