Dostęp Otwarty

Miejsce laparoskopii w operacjach przepuklin ze wskazań pilnych

prof. dr hab. n. med. Stanisław Dąbrowiecki

Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska S. Dąbrowiecki

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Stanisław Dąbrowiecki, Indywidualna Specjalistyczna Praktyka, Lekarska S. Dąbrowiecki, ul. Mierosławskiego 12/1, 85-654 Bydgoszcz, e-mail: s.dabrowiecki@interia.pl

Small dabrowiecki stanislaw opt

prof. dr hab. n. med. Stanisław Dąbrowiecki

  • Epidemiologia przepuklin pachwinowych i brzusznych w Polsce
  • Przegląd metod zaopatrywania przepuklin ściany brzucha z oceną wskazań do endolaparoskopii
  • Leczenie przepuklin w trybie pilnym; przydatność endolaparoskopii w porównaniu z leczeniem elektywnym

Małoinwazyjne wprowadzenie implantu wzmacniającego powłokę ciała zmniejsza uraz operacyjny, ogranicza ból, skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji, polepsza gojenie się ran pooperacyjnych oraz zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych, a także poprawia efekt kosmetyczny. Zalety te powodują, że często sięga się po endolaparoskopię w operacjach planowych. Podobne postępowanie w leczeniu przepuklin w trybie pilnym jest równie korzystne, ale wymaga dużych umiejętności chirurgicznych.

Przepukliny przedniej ściany brzucha pozostają jedną z najczęstszych chorób chirurgicznych. Zazwyczaj są to przepukliny pachwiny (pachwinowe, udowe) i pierwotne przepukliny brzuszne (np. pępkowa, okołopępkowa, kresy białej, Spiegela). Specjalne znaczenie mają przepukliny pooperacyjne, gdyż są jatrogenne. Biologia gojących się ran powłoki brzusznej jest nader wrażliwa na suboptymalne warunki. Zły stan zdrowia pacjenta, pilny tryb operacji, współistniejące choroby oraz błędy chirurgiczne zaburzają powstanie odpornej blizny tkankowej. Osobno klasyfikowane są przepukliny wewnętrzne, których worek przepukliny znajduje się wewnątrz jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

Epidemiologia przepuklin przedniej ściany brzucha w Polsce

Dane na temat epidemiologii przepuklin przedniej ściany brzucha w Polsce nie są dostępne. Na pewną orientację co do skali problemu pozwalają liczby wykonanych zabiegów naprawczych. Korelacja ta nie jest pełna, gdyż znaczny odsetek chorych odsuwa w czasie leczenie operacyjne lub wręcz go unika. Pseudopostępowanie zachowawcze polega na stosowaniu pasów przepuklinowych. Nie jest to margines, gdyż przykładowo w 2012 roku w Wielkiej Brytanii lekarze wystawili około 5000 zleceń na pasy przepuklinowe. Jeden z brytyjskich producentów ocenił roczną sprzedaż na 19 000 sztuk. Jest to jednak o połowę mniej niż w 1991 roku1.

Poglądy lekarzy na to, czy i kiedy operować przepuklinę, wpływają na postępowanie chorych. Niestety często pacjenci mogą się spotkać z lekceważeniem przez lekarzy wczesnych objawów, a także zalecaniem oczekiwania na powiększenie przepukliny czy wręcz wystąpienie powikłań. Powody odraczania zabiegów mogą być natury ekonomicznej. Mimo że liczba procedur chirurgicznych jest powiązana z zamożnością społeczeństwa, to nawet bogaci próbują oszczędzać2. Może to przybierać formę długiego okresu oczekiwania na zabieg czy wręcz odmawiania pomocy chirurgicznej3.

Przepukliny pachwiny

Według danych światowych ryzyko powstania przepukliny pachwiny (PP) u mężczyzn wynosi 27-43%, a u kobiet – 3-6%4. Trudno ustalić liczbę operacji naprawczych PP. W jednym z pierwszych polskich zestawień dla XXI wieku Pierściński i wsp. oszacowali roczną liczbę operacji PP na 63 600 (cząstkowe dane Narodowego Funduszu Zdrowia [NFZ] za lata 2001-2002)5. Prawie dekadę później Matyja obliczył, że w 2009 i 2010 roku bez użycia implantu wykonano odpowiednio 5189 i 3953 zabiegi naprawcze PP (dane pochodzące z 13 spośród 16 województw w Polsce). Zestawienie obejmowało także osoby niepełnoletnie, u których siatki się nie używa6.

Przy zaopatrywaniu PP dominują zabiegi z wykorzystaniem implantu. Dowodzi tego choćby praca Chrościckiego i wsp. W 2006 roku z 48 488 zabiegów 61,3% stanowiły operacje przeprowadzone z użyciem implantu7.

Zamkowski w pracy doktorskiej z 2017 roku podaje, że według NFZ w latach 2014 i 2015 liczba operacji przepuklin pachwiny z zastosowaniem implantu wynosiła odpowiednio 54 426 i 55 693. Bez implantu rocznie operowano około 1000-1500 osób (>18 roku życia). Oznacza to odsetek na poziomie 1-2%, co jest zbieżne z danymi z krajów Europy Zachodniej8.

Według bieżących danych NFZ publikowanych w internecie w 2015 i 2018 roku przeprowadzono odpowiednio 26 300 i 24 330 operacji przepuklin brzusznych (JGP, F73), z kolei z wszczepem (JGP, F72) wykonano odpowiednio 68 890 oraz 70 340 zabiegów9. Grupy te jednak obejmują łącznie przepukliny pachwiny i brzuszne, co utrudnia dalszą analizę.

Precyzyjniejsze dane podano w zestawieniach Eurostatu. W 2016 i 2017 roku przeprowadzono w Polsce odpowiednio 61 630 oraz 62 330 operacji PP. Dla porównania w tym czasie według danych Eurostatu w Polsce wykonano odpowiednio 81 164 oraz 80 159 cholecystektomii, w tym metodą laparoskopową: 67 927 oraz 68 278 zabiegów. Mniej przeprowadzono appendektomii (28 410 oraz 29 680) oraz kolektomii (w 2015 roku 12 343 operacje)10.

Przepukliny brzuszne

Przepuklina w bliźnie jest jednym z najczęstszych powikłań po laparotomii – powstaje po 11-20% zabiegów. W grupach dużego ryzyka jest jeszcze częstsza. Dostępne dane na temat przeprowadzania operacji przepuklin brzusznych (PB) w Polsce są na tyle rozbieżne, że można jedynie w przybliżeniu ustalić roczną liczbę tych zabiegów. Zakładając, że w 2016 roku wykonano 70 000 operacji przepuklin z wszczepem (dane NFZ), oraz pomniejszając ten wynik o liczbę operacji przepuklin pachwiny (61 630), otrzymujemy przybliżoną liczbę operacji przepuklin brzusznych. Wartość ta (około 8000 zabiegów rocznie) jest jednak dwukrotnie wyższa od zwykle przyjmowanej11.

Punktem odniesienia mogą być inne kraje. W 1985 roku Mudge i Hughes w długoterminowym badaniu prospektywnym oszacowali odsetek przepuklin po laparotomii na 11%. Wynik badania podważał fakt, że pod koniec 10-letniej obserwacji analizę można było przeprowadzić na podstawie danych dotyczących tylko 60% pacjentów12. W metaanalizie wyników gojenia ran laparotomijnych opartej na 56 badaniach randomizowanych (14 618 pacjentów) częstość przepukliny pooperacyjnej w ciągu 2 lat po pierwotnym zabiegu wyniosła 12,8%13. Im dłuższa obserwacja pooperacyjna, tym przepuklin w bliźnie przybywa14.

Niewątpliwą zaletą operacji endolaparoskopowych jest relatywnie mniejsza częstość powikłań przepuklinowych. W jednej z metaanaliz, opartej na 34 badaniach randomizowanych (3490 chorych), wykazano, że zastosowanie techniki laparoskopowej obarczone jest prawie 3 razy mniejszym ryzykiem przepukliny w porównaniu z operacją otwartą (4,3% vs 10,1%)15.

Powikłania przepuklin wymagające pilnej interwencji

Chirurg wezwany z powodu uwięźnięcia zawartości worka przepuklinowego najczęściej stwierdza patologię w pachwinie. Według danych tureckich z lat 90. XX wieku na 385 pilnych operacji w 58% przypadków uwięźnięta była przepuklina pachwinowa, w 18% – udowa, w 12% – pępkowa, w 9% – pooperacyjna oraz w 3% – w kresie białej16. W innych krajach o odmiennym statusie ekonomicznym (Francji, Szwajcarii) i 20 lat później statystyki były podobne: spośród 166 chorych z uwięźnięciem u 50,6% rozpoznano przepuklinę pachwinową, u 26% – udową, u 22% – pępkową17.