Leczenie chirurgiczne PP jest w większości przypadków skuteczne. Powikłania naprawy PP obejmują: nawroty, przewlekły ból pooperacyjny, zakażenie ran, dróg moczowych i zaburzenia seksualne, powstanie krwiaka, surowiczaka, uszkodzenia trzewi i naczyń krwionośnych. Typowe powikłanie wymagające pilnego postępowania to uwięźnięcie lub zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego, a jego przebieg może być ostry lub przewlekły, z objawami nasilającymi się okresowo.

Wdrożenie technik małoinwazyjnych w chirurgii dało nadzieję na rozwiązanie problemu przepuklin pooperacyjnych i w pewnym zakresie tak się stało. Przepukliny pooperacyjne nadal jednak dość często występują, gdyż wielu interwencji dokonuje się z tradycyjnego, szerokiego cięcia powłoki brzusznej. Przepukliny zdarzają się też po laparoskopii (w ranach po trokarach) i po zabiegach wykonywanych za pomocą robota chirurgicznego.

Operacje przepuklin pachwiny w trybie pilnym

Uwięźnięcie i zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego są wskazaniami do pilnej interwencji. Toczy się dyskusja, jakie jest ryzyko wystąpienia tych powikłań. Do niedawna dominowało przekonanie, że z powodu zagrożenia powikłaniami każda przepuklina pachwiny powinna być zoperowana. Tę tezę oparto na obserwacji relatywnie nielicznej grupy chorych (n = 439), w której ryzyko uwięźnięcia w ciągu 3 miesięcy oszacowano na 2,8%, a 2-letnie – na 4,5%¹⁸. Odsetki te zostały podważone przez duże badania Fitzgibbonsa i wsp. W obserwacji prospektywnej ryzyko uwięźnięcia okazało się dużo mniejsze, a w efekcie w wybranych przypadkach postępowanie wyczekujące stało się usprawiedliwione¹⁹.

Do oceny ryzyka uwięźnięcia PB pomocne są zestawienia danych z różnych regionów świata. Przykładowo dane brytyjskie z lat 70. i 80. XX wieku obejmują leczonych w szpitalach National Health Service w 6 dystryktach w regionie Oksfordu (populacja 1,9 mln). W latach 1976-1986 spośród 28 399 hospitalizowanych (w tym dzieci) z powodu przepukliny 9% przyjęto w trybie pilnym. Operację w trybie pilnym przeprowadzono u 20% dzieci do 1 roku życia i u aż 41% osób powyżej 65 roku życia²⁰.

W latach 2000-2009 we włoskim regionie Emilia-Romagna zoperowano 126 913 przepuklin, w tym w trybie pilnym wykonano 6653 zabiegi (6,5%)²¹. Według amerykańskich baz danych Premier (n = 317 636), American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP; n = 180 512) i z ośrodka Mayo (n = 9216) odsetek pilnych interwencji w odniesieniu do wszystkich operacji PP wynosił odpowiednio: 8,4%, 10,6% oraz 5,3%. Częściej pilnej interwencji wymagały przepukliny nawrotowe niż pierwotne²². Zespół Chowbeya z Indii w latach 1998-2006 zoperował 1150 chorych z PB, w tym 10% miało uwięźniętą przepuklinę²³.

W ostatnich dekadach zmieniło się ryzyko pilnej operacji PP dla poszczególnych grup wiekowych. Według danych brytyjskich w latach 2007-2011 w porównaniu z latami 1968-1970 liczba pilnych interwencji spadła u mężczyzn w wieku 15-64 lata (o 80%), wzrosła zaś w grupach wiekowych 65-74, 75-84, ≥85 lat (odpowiednio o 163,2%, 323,2% oraz 236,6%). Podobnie, choć w mniejszym nasileniu, było u kobiet. W ciągu ostatnich 40 lat w Anglii częstość hospitalizacji z powodu uwięźniętej PP zmalała o połowę: z 19,3 zdarzenia na 100 000 mieszkańców w 1968 roku do 10,7 w 2011 roku²⁴.

Na podstawie powyższych danych można przyjąć, że w Polsce w trybie pilnym z powodu uwięźnięcia zawartości worka przepuklinowego rocznie jest hospitalizowanych około 6000 chorych (10% wszystkich PP), aczkolwiek liczba ta zapewne maleje z każdą dekadą.

Operacje przepuklin brzusznych w trybie pilnym

Powikłania zmuszające do pilnej interwencji w PB są rzadkie, głównym wskazaniem jest uwięźnięcie/zadzierzgnięcie zawartości worka przepuklinowego, czemu może towarzyszyć niedrożność jelit. Rzadziej przyczyną niedrożności jelit są pooperacyjne zrosty wewnątrzotrzewnowe. Pilny zabieg może być pierwszą interwencją w leczeniu przepukliny lub też reoperacją (pierwszą lub kolejną). Rzadko przyczyną pilnej interwencji jest drenaż ropnia z tkanki podskórnej, wyjątkowo – dużego surowiczaka.

Naturalny przebieg przepukliny pooperacyjnej i ryzyko z nią związane nie zostały dotychczas szczegółowo opisane. Altom i wsp. w 2011 roku podali dane pochodzące z 16 Veteran’s Affairs Medical Centers za lata 1998-2002. Na 1452 chorych z PB pilnej operacji wymagało 63 pacjentów (4,3%); z reguły były to osoby starsze i bardziej obciążone. W przypadku nagłych napraw u 76,2% chorych stwierdzono uwięźnięcie jelita (vs 7,2% operacji planowych), u 17,5% pacjentów resekowano jelito (vs 3,9% operacji planowych)²⁵. W przeglądzie publikacji dokonanym przez Nieuwenhuizenu i wsp. uwięźnięcie stanowiło wskazanie do 6-14,6% naprawczych operacji PB^26,27. Wyższe odsetki odnotowali w swojej pracy Landau i wsp.: na 159 operacji PB przeprowadzonych w latach 1997-2001 uwięźnięte były 4 przepukliny brzuszne i 21 pooperacyjnych (15,7%)²⁸. Na podstawie tych danych można przyjąć, że w Polsce rocznie operowanych w trybie pilnym jest kilkaset przepuklin brzusznych.

Zwraca się uwagę, że ostre uwięźnięcie PB lub PP może być następstwem zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej z powodu innej patologii brzusznej. Pierwotnymi przyczynami powikłania mogą być np. sepsa w obrębie jamy brzusznej lub niedrożność mechaniczna jelit²⁹.

Implanty w pilnych operacjach przepuklin

Do wykonania naprawy laparoskopowej przepukliny przedniej ściany brzucha niezbędne jest użycie materiału syntetycznego. Wykorzystywanie siatki w operacjach elektywnych przepuklin jest powszechnie akceptowalne.

Metody operacji PP nie są zunifikowane i zależą głównie od poziomu zamożności społeczeństwa. W krajach bardzo zamożnych wszczepy są używane w 95% operacji przepuklin, a w państwach mało zamożnych odsetek ten spada do 5%²³. Przykładowo według baz danych w Szwecji naprawa tkankowa wykonywana jest tylko w 0,8% procedur, w Niemczech technika Bassiniego – w 0,2%. W pozostałych rekonstrukcjach w tej czy innej formie zastosowano materiał syntetyczny. Dyskusji może podlegać jedynie rodzaj implantu oraz technika jego użycia³⁰.

W badaniach jednoznacznie wykazano, by w leczeniu PB z wyboru stosować implanty. Jeśli implant nie wkomponuje się idealnie w proces gojenia, powstają nowe powikłania. Mogą to być: zakażenie rany (6-10%), zakażenie wszczepu (1-4%) i tworzenie się surowiczaka (30%), krwiaka (7,5%) i przetok (0,5-3,5%), co wiąże się z koniecznością eksplantacji siatki (5,1%) i/lub złożonych reoperacji ściany brzucha³¹. Nawrotowość po zaopatrzeniu PB z siatką jest jednak duża – 10-letni skumulowany współczynnik zapadalności wynosi nawet 32%¹⁴.

Kontrowersyjne, głównie z powodu ryzyka powikłań zakaźnych, jest użycie materiału syntetycznego w powikłaniach przepuklin^32,33. Zakażenie rany odnotowano u 0-11% pacjentów po reoperacji z siatką, co wskazuje na większe ryzyko niż w planowej operacji przepukliny³⁴. Miejsce nacięcia tkanek w przypadku uwięźniętej/zadzierzgniętej PB jest bardziej narażone na zakażenie bakteriami pochodzącymi z przewodu pokarmowego niż ze skóry. Przy uwięźnięciu przepukliny długi czas od wystąpienia powikłania do interwencji chirurgicznej zwiększa ryzyko zarówno resekcji jelita, jak i translokacji bakterii do worka przepuklinowego³⁵.

W wielu publikacjach opartych na analizach retrospektywnych oraz w seriach przypadków opisano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania siatki u pacjentów poddawanych naprawie uwięźniętych/zadzierzgniętych przepuklin brzusznych o różnych lokalizacjach. Podnoszono, że siatka chroni przed ponowieniem się przepukliny w bliźnie nawet przy zapaleniu otrzewnej, i to bez względu na stopień zanieczyszczenia pola operacyjnego³⁶. Niektóre polskie obserwacje są podobne³⁷. Twierdzenia te nie znajdują jednak potwierdzenia w większych badaniach prospektywnych lub randomizowanych^{17,27,28,32,34,38-41}. Unikatowe jest badanie Abdel-Bakiego i wsp. obejmujące grupę 42 chorych z uwięźnięciem przepukliny okołopękowej, którego autorzy wykazali mniej nawrotów po wszczepieniu siatki niż po prostym zszyciu wrót przepuklinowych⁴².

Endolaparoskopia w pilnych operacjach przepuklin

W zaopatrywaniu PP na świecie dominuje jednak dostęp przedni (85%), a ocena przydatności techniki endolaparoskopowej się zmienia. Współcześnie wskazuje się na zalety laparoskopii przy zaopatrzeniu przepuklin obustronnych oraz nawrotów po operacji z dojścia przedniego. Gdy operator ma wystarczające doświadczenie, naprawa przepukliny technikami endoskopowymi i klasyczną metodą Lichtensteina trwa podobnie długo, a odsetki powikłań wymagających reoperacji i nawrotów są podobne. Po operacji endolaparoskopowej mniejsze są ból wczesny i późny, a czas rekonwalescencji – krótszy. Ponownie zamożność społeczeństwa jest głównym czynnikiem decydującym o wyborze metod operacyjnych²³.