BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Podobnie zmieniła się ocena techniki laparoskopowej w chirurgii przepuklin brzusznych. Współcześnie wskazania zostały ograniczone do przepuklin w linii pośrodkowej ciała o relatywnie niewielkich rozmiarach (2-10 cm). Zalety laparoskopii są ewidentne przy licznych ubytkach przepuklinowych (tzw. szwajcarski ser). Zyskują pacjenci otyli oraz z cukrzycą insulinozależną. Zaleca się rozwagę w korzystaniu z laparoskopii, gdy przepuklina jest nawrotowa lub zlokalizowana bocznie, poza linią pośrodkową ciała. Ryzyko powikłań jest większe u palaczy tytoniu, w przypadku marskości wątroby oraz niewydolności układu sercowo-naczyniowego43. Podstawowy cel skutecznego leczenia PB – odtworzenie anatomii ściany brzucha i jego funkcji – jest trudny do osiągnięcia techniką laparoskopową44.
Dyskusyjna jest rola laparoskopii w reoperacjach PB. Technika ta umożliwia dostęp do jamy brzusznej przez inne, nowe miejsce w ścianie brzucha. Pozwala uniknąć wcześniejszych nacięć, blizn w powłoce oraz przylegających zrostów wewnątrzotrzewnowych. Laparoskop umożliwia wizualizację ukrytych/małych wrót przepuklinowych45.
Autorzy publikacji wskazują, co najczęściej ulega uwięźnięciu we wrotach przepuklinowych. Chowbey i wsp. na 122 operacje PB uwięźnięcie sieci większej stwierdzili w 42 przypadkach, jelita cienkiego – 28, jelita grubego – 6 oraz łącznie sieci i jelita cienkiego – w 34 przypadkach46. Wrót przepuklinowych było od 1 do 19, średnio 5. Gdy po pierwszym zabiegu wystąpiło zakażenie rany operacyjnej (SSI – surgical site infection), ominięcie okolicy blizny może się okazać konieczne. Przeszkodą w wykonaniu laparoskopii mogą być zrosty w jamie brzusznej, gdyż zwiększa to ryzyko uszkodzenia jelit47.
Ocena częstości pooperacyjnych zrostów wewnątrzotrzewnowych jest różna. Chelala i wsp. przy relaparoskopiach z powodu nawrotu PB (pierwsza operacja też laparoskopowa) w połowie przypadków nie znaleźli zrostów, u 42% chorych stwierdzono zrosty sieci, a u 11% operowanych – zrosty jelit45. W innym badaniu, obejmującym 69 pacjentów z nawrotowymi PB, odsetek kolejnych nawrotów po relaparoskopiach był niski, powikłania stwierdzono u 13%, a uszkodzenia jelit u 4,3% operowanych47. Po analizie piśmiennictwa Tobler i wsp. ocenili, że naprawa nawrotowych PB metodą laparoskopową jest możliwa, ale powinno się ją rozważyć tylko u wybranych pacjentów i powinna być podejmowana przez chirurgów z doświadczeniem w zaawansowanych technikach laparoskopowych43.
Szerzej to zagadnienie zostało opracowane w Consensus Statement przez European Association of Endoscopic Surgery (EAES) w roku 2006 roku. Dla podjętego tematu ważne są ustalenia w kwestii pilnego zabiegu laparoskopowego w niedrożności zrostowej (możliwe powikłanie po zaopatrzeniu PB) oraz przy uwięźniętej przepuklinie. Przy niedrożności jelita cienkiego pełne powodzenie leczenia laparoskopowego jest możliwe u 50-60% pacjentów, u pozostałych chorych konieczna jest laparotomia. W niektórych badaniach określono czynniki predykcyjne konwersji: dwie przebyte operacje brzucha lub więcej, późna operacja (>24 godzin od pierwszych objawów) i średnica jelit przekraczająca 4 cm48. W opisie postępowania w uwięźnięciu przepukliny autorzy przestrzegają przed utożsamianiem dobrych wyników planowych operacji laparoskopowych z tym, co jest możliwe do osiągnięcia w trybie pilnym.
Podstawowe znaczenie mają doświadczenie operacyjne chirurga i liczba wykonywanych operacji. Na przełomie wieku liderem w tej dziedzinie był zespół prof. Bittnera ze Stuttgartu. Leczenie laparoskopowe 220 chorych z PP w trybie pilnym podjęte przez tych ekspertów dało takie same wyniki jak operacje planowe49.
Laparoskopia przy uwięźnięciu przepukliny pępkowej
Społeczeństwa krajów o wysokich wskaźnikach ekonomicznych zmieniają się pod względem morfologicznym – zwiększa się liczba osób z nadwagą i otyłych. Otyłość w zaskakujący sposób chroni przed przepuklinami pachwiny, ale podnosząc ciśnienie wewnątrzbrzuszne, powoduje przepukliny pępkowe, okołopępkowe oraz w kresie białej50. Przepukliny pępkowe stanowią 6% przepuklin występujących u dorosłych, najczęściej u otyłych kobiet w średnim wieku (mężczyźni chorują 3 razy rzadziej)51.
Biorąc pod uwagę bezwzględną liczbę epizodów uwięźnięć, przepukliny pępkowe są na 3 miejscu po pachwinowych i udowych. W duńskiej bazie danych za lata 2007-2010 na 935 pilnych operacji PB zarejestrowano 610 chorych z przepukliną pępkową oraz 123 pacjentów z przepukliną w kresie białej. Laparoskopowo zoperowano jedynie 54 osoby; u 217 wykorzystano siatkę, a u 462 – wrota jedynie zszyto. Oceniono, że ryzyko zgonu, reoperacji, ponownej hospitalizacji po pilnej operacji przepukliny nadbrzusza/pępkowej jest 2-15-krotnie wyższe niż po operacji planowej52.
Laparoskopia w trybie pilnym w innych przepuklinach
Postępowanie laparoskopowe jest wskazane w diagnostyce i leczeniu uwięźnięć przepuklin rozworu przełykowego. Autorzy licznych prac kazuistycznych wskazują na takie zalety postępowania laparoskopowego, jak zmniejszenie powikłań pooperacyjnych oraz skrócenie czasu hospitalizacji. Stosowanie w tych zabiegach implantów nadal budzi kontrowersje53-55. Dostępna jest liczna kazuistyka na temat wykorzystania z sukcesem endolaparoskopii w leczeniu uwięźnięcia rzadkich przepuklin brzusznych (np. zasłonowych56, przymostkowej Morgagniego57).
Zjawiskiem nowym, ale coraz powszechniejszym, są powikłania po operacjach bariatrycznych. Chirurg na dyżurze może stanąć przed koniecznością wykonania relaparoskopii z powodu niedrożności wywołanej jatrogenną przepukliną wewnętrzną.
Martin i wsp. podali, że w latach 2006-2007 w USA odnotowano 9505 pilnych hospitalizacji z powodu niedrożności u pacjentów bariatrycznych (vs 54 342 zabiegi niebariatryczne). Operację przeprowadzono u 62% chorych (vs 28% w grupie niebariatrycznej). Pacjenci bariatryczni byli operowani wcześnie (1 vs 3,3 dnia). Podkreślono konieczność wcześniejszego wykonania zabiegu w nagłych przypadkach po operacji bariatrycznej, tak aby uniknąć poważnych powikłań jelitowych i związanej z tym śmiertelności w tej grupie pacjentów58.
W połowie przypadków przyczyną niedrożności po operacji bariatrycznej jest przepuklina wewnętrzna. Trzy typowe lokalizacje takich przepuklin przebiegających z niedrożnością to: w przestrzeni Petersena (między krezką jelita pętli Roux a krezką poprzecznicy), w otworze w krezce poprzecznicy (przy zespoleniu pozaokrężniczym) oraz w miejscu jejunostomii. Wskazano, że u pacjentów bariatrycznych częściej stosuje się laparoskopię z dobrymi wynikami i znacznie mniejszą liczbą powikłań oraz śmiertelnością59.
Poza standardowymi procedurami ze sprzętu laparoskopowego można korzystać w nietypowych sytuacjach. Dostępnych jest wiele publikacji na temat diagnostyki dokonywanej za pomocą endoskopu wprowadzanego do brzucha przez głęboki pierścień pachwinowy po odprowadzeniu uwięźniętej przepukliny. Poza kontrolą żywotności jelit stwierdzano np. rozsiew nowotworu, krwiaki ściany jelita czy pękniętą śledzionę60. Autor niniejszej pracy z powodzeniem wykorzystał laparoskop, gdy w trakcie operacji PP, po odprowadzeniu uwięzłej i częściowo resekowanej sieci, w polu operacyjnym pojawiała się krew. Laparoskop pozwolił na sprowadzenie miejsca krwawiącego do pachwiny i skuteczną hemostazę.
Podsumowanie
Wykorzystanie endolaparoskopii w chirurgii przepuklin przedniej ściany brzucha i przepuklin wewnętrznych przeniosło leczenie na nowy, wyższy poziom. Małoinwazyjne wprowadzenie implantu wzmacniającego powłokę ciała zmniejsza uraz operacyjny, ogranicza ból, skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji, polepsza gojenie się ran pooperacyjnych i zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych, a także poprawia efekt kosmetyczny.
Kuszące jest poszerzenie wskazań do endolaparoskopii o operacje przepuklin w trybie pilnym. W tym przypadku jednak stopień trudności dramatycznie wzrasta: wytworzenie dojścia operacyjnego jest bardziej skomplikowane, pole operacyjne zmienione, rośnie też ryzyko uszkodzeń jatrogennych. Zabiegi w trybie pilnym wykonywane są z reguły u osób bardziej obciążonych, zwykle w najmniej dogodnym czasie – w środku nocy. Gdy leczenie prowadzone jest poza ośrodkiem specjalistycznym, wybór laparoskopii będzie traktowany przez otoczenie chirurga co najmniej niechętnie. Chirurg musi być przekonany do tego postępowania i pewien swoich umiejętności.