W leczeniu przetok wysokich i niskich obowiązują różne zasady. Za przetoki wysokie uważa się przetoki obejmujące powyżej 30% masy zwieracza, przetoki niskie obejmują zaś odpowiednio mniej niż 30% masy zwieracza. Przy wyborze metody operacyjnej należy też uwzględnić przedoperacyjną wydolność zwieraczy.
Poza podziałem na przetoki wysokie i niskie wyróżnia się przetoki proste i złożone (complex). Do przetok skomplikowanych zalicza się przetoki:
- nadzwieraczowe
- wysokie przezzwieraczowe (tj. obejmujące znaczną część zwieracza zewnętrznego)
- przetoki przednie i pochwowo-odbytnicze u kobiet
- wszystkie przetoki, w których występuje niewydolność zwieraczy odbytu.
Jak wynika z powyższego podziału, część przetok wysokich można również klasyfikować jako przetoki złożone, jeśli spełniają pewne kryteria.
Do przetok złożonych zalicza się też przetoki: rozgałęzione, podkowiaste, mnogie, z więcej niż jednym ujściem wewnętrznym lub z mnogimi ujściami zewnętrznymi. Postępowanie w takich przypadkach jest bardzo indywidualne i trudno je ująć w algorytm. Wspólnym elementem procesu leczenia opisanych przetok jest jednak wstępny drenaż luźnym setonem. Procedura ta stwarza możliwość „uproszczenia choroby” i przemiany przetoki złożonej w prostą.
Przetoki niskie
W leczeniu przetok niskich (ryc. 3) niewiele się zmieniło. Nadal preferowanymi metodami w większości przypadków są fistulotomia lub fistulektomia. Są to najprostsze techniki, krzywa uczenia się tych metod jest krótka, a odsetek nawrotów – mały.
Rycina 3. Niska przetoka odbytu
U części pacjentów z przetokami niskimi i ze słabą przedoperacyjną kontynencją można wykonać dodatkowo zszycie podskórnej lub podskórnej i powierzchownej części mięśnia zwieracza zewnętrznego bądź którąś z operacji SST: obliterację przetoki włóknem laserowym czy też zabieg z użyciem kleju, zatyczki lub pasty. Można również wykorzystać seton tnący powodujący powolną fistulotomię.
Przetoki wysokie
Pacjenci z wysokimi, skomplikowanymi przetokami odbytu najczęściej wymagają postępowania wieloetapowego.
Etap 1
Według większości koloproktologów u chorych z przetokami wysokimi na wstępnym etapie leczenia należy wykonać zabieg polegający na założeniu drenażu luźnym setonem przez główny kanał przetoki2.
Metoda drenażu przetoki setonem jest znana od czasów Hipokratesa, a w ostatnich latach poprzedzenie właściwej procedury drenażem luźnym setonem stało się kanonem w leczeniu przetok wysokich7. Takie postępowanie znacząco wpływa na ograniczenie infekcji i zapobiega powstawaniu kolejnych ropni, co pozwala na II etapie leczenia przeprowadzić operację elektywną (ryc. 4 i 5).
Rycina 4. Rozgałęziona zadrenowana przetoka odbytu
Rycina 5. Obraz rany po wyciętej przetoce rozgałęzionej
Uwaga: operacja z założeniem tnącego setonu (opis Hipokratesa dotyczył właśnie założenia tnącego setonu) w przetokach wysokich wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej inkontynencji i jest wykonywana raczej u pacjentów z przetokami niskimi.