Na tym etapie u pacjenta z przetoką wysoką wykonuje się operacje oszczędzające mięśnie zwieracze. Do procedur SST należą:

• metody małoinwazyjne:
  • z użyciem klejów tkankowych, pasty
  • z zastosowaniem zatyczek
  • obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym
• metody operacyjne:
  • międzyzwieraczowe podwiązanie kanału przetoki (LIFT – ligation of the intersphincteric fistula tract)
  • klasyczne techniki polegające na zamknięciu otworu wewnętrznego przetoki, czyli:

                      º dwuwarstwowym zszyciu otworu

                      º zamknięciu otworu z przykryciem go płatem śluzowo-mięśniowym odbytnicy lub płatem anodermalnym.

Etap 3

W przypadku nawrotu choroby, a także obecności wysokich zbiorników i odgałęzień należy ponownie zadrenować główny kanał przetoki oraz rozważyć zastosowanie technik wspomagających (opatrunków podciśnieniowych, leczenia przetok wspomaganego techniką wideo [VAAFT – video-assisted anal fistula treatment]).

Współczesne techniki operacyjne

Poniżej zostaną krótko omówione najczęściej współcześnie stosowane techniki operacyjne.

Kleje tkankowe

Zastosowanie klejów tkankowych w leczeniu przetok odbytu opisano po raz pierwszy w 1980 roku^8,9. W ostatnich latach ponownie wzrosło zainteresowanie tą metodą jako minimalnie inwazyjną i powodującą znikomy odsetek komplikacji. W praktyce kleje tkankowe znajdują zastosowanie w leczeniu krótkich przetok przezzwieraczowych, o małej średnicy i prostym przebiegu, bez odgałęzień. W przetokach rozgałęzionych kleje są rzadziej wykorzystywane. Wysoki koszt i brak refundacji, a także znaczny odsetek nawrotów powodują, że w Polsce procedura ta jest przeprowadzana sporadycznie. W jednej z niedawno opublikowanych prac, w której przeanalizowano grupę 46 pacjentów głównie z przetokami przezzwieraczowymi, wykazano, że skuteczność leczenia metodą kleju tkankowego wynosiła 63,04%¹⁰. Nie jest to satysfakcjonujący rezultat, ale żaden z chorych nie zgłosił po zabiegu objawów pogorszenia trzymania gazów i stolca. Inni autorzy odnotowali dużą skuteczność użycia kleju tkankowego u dzieci i wyniki porównywalne do klasycznej fistulotomii¹¹. Należy jednak nadmienić, że przetoki u dzieci są w większości niskie i zazwyczaj mają charakter wrodzony, czyli w tej grupie pacjentów alternatywną metodą byłaby klasyczna fistulotomia.

Pasta

Od niedawna w Polsce dostępna jest pasta kolagenowa, będąca jałową bezkomórkową matrycą kolagenową skóry świńskiej i soli fizjologicznej. Autorzy artykułu kilkakrotnie użyli jej u pacjentów z trudnymi, nawrotowymi przetokami odbytu. Zaletą tej techniki jest możliwość powtórzenia procedury. U jednego pacjenta z wysoką przetoką odbytu, wcześniej wielokrotnie operowanego innymi metodami, dwukrotnie wykorzystali pastę z ostatecznie dobrym wynikiem. Wadami tej techniki są wysoki koszt pasty i brak refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Doświad­czenie autorów w stosowaniu tej metody jest zbyt małe, aby móc wyciągnąć ostateczne wnioski co do jej skuteczności.

Zatyczki

Metodą porównywalną z zastosowaniem klejów tkankowych są zatyczki (anal fistula plug). Wskazania do ich użycia są podobne jak w przypadku klejów tkankowych, a przeciwwskazania to: aktywna infekcja, obecność ropnia i alergia na produkt⁷. Mała inwazyjność tej procedury i minimalny odsetek poważnych pooperacyjnych komplikacji czynią ją użyteczną w leczeniu pacjentów z obniżoną odpornością, np. zakażonych wirusem HIV¹².

Technika ta po wstępnych entuzjastycznych ocenach obecnie zajmuje potwierdzone licznymi doniesieniami miejsce w leczeniu pacjentów z wysokimi, ale nie rozgałęzionymi przetokami odbytu. Saba i wsp.¹³ podają duży, bo aż 83,3%, odsetek wyleczeń za pomocą zatyczek w grupie 12 pacjentów z przetokami wysokimi. Zgodnie z ogólnoświatowymi trendami w leczeniu przetok wysokich u wszystkich tych chorych procedurę poprzedzono założeniem luźnego setonu.

Obliteracja kanału przetoki włóknem laserowym FiLaC^®

Twórcą tej metody z użyciem lasera FiLaC^® (fistula-tract laser application closure) jest niemiecki chirurg Arnold Wilhelm z Kolonii (pierwsze publikacje dotyczące zastosowania lasera w leczeniu przetok pochodzą z 2009 roku). Technika ta wydaje się prosta, a krzywa uczenia się krótka, jednak procedura ta jest skuteczna wyłącznie w leczeniu przetok o wyraźnie sprecyzowanych cechach anatomicznych, takich jak przetoki¹⁴:

• nierozgałęzione
• o prostym przebiegu
• mające otwór wewnętrzny
• o średnicy <6 mm (promień obliteracji włókna radialnego wynosi do 6 mm).

W praktyce własnej autorzy wykonują obliterację włóknem laserowym w leczeniu wysokich przetok przezzwieraczowych o średnicy poniżej 5 mm. Technikę tę można wykorzystać również u pacjentów z przetokami niskimi spełniającymi powyższe kryteria, jednak w przetokach niskich pewniejszą i tańszą metodą jest klasyczna fistulotomia.

Procedura z użyciem lasera FiLaC^® powinna być poprzedzona kilkutygodniowym drenażem luźnym setonem (w ośrodku autorów minimalny okres utrzymywania drenażu wynosi 4 tygodnie, również światowi eksperci podają kilkutygodniowy okres drenażu⁷). Po tym czasie warto powtórzyć ultrasonograficzne badanie transrektalne w celu oceny kanału przetoki. Metoda laserowa nie jest wolna od powikłań. W przypadku wykonania niedoszczętnej obliteracji (odcinkowo przetoka nie zostaje zamknięta) z powodu braku odpływu wydzieliny zapalnej i powstania wolnej, niezobliterowanej przestrzeni może utworzyć się ropień. Wówczas należy szybko zareagować – zaleca się otwarcie jamy ropnia i powtórne zadrenowanie kanału przetoki luźnym setonem.